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Estimulación Nerviosa Periférica (ENP)

Estimulación Nerviosa Periférica en Anestesia Regional

Dr Carlos A. Bollini, Dr Fernando J. Cacheiro, Dr William F. Urmey

Introducción

El objetivo final con cualquier técnica de bloqueo regional es: depositar el anestésico local con un volúmen y una concentración suficiente, lo más cerca posible de uno o de varios nervios a bloquear, sin demoras ni complicaciones.

Para poder realizar esto hay que identificar primero los nervios con precisión, hoy la identificación nerviosa sigue siendo también uno de los objetivos principales. Se han utilizado y utilizan diferentes métodos. Todos ellos han demostrado, en manos expertas, ser muy efectivos y con un bajo nivel de complicaciones. La experiencia y la formación (estudio y práctica) juegan un rol muy importante a la hora de comparar los métodos, ya que un experto regionalista puede obtener mejores resultados con una técnica antigua por sobre un inexperto con la última tecnología.

La elección de la técnica de identificación nerviosa, está ligada fuertemente a muchos factores. Las preferencias, experiencia y formación de los Anestesiólogos es determinante, el tipo de bloqueo que se pretende realizar, no es lo mismo intentar un bloqueo del nervio obturador con parestesias versus US, sin embargo bloqueos como el interescalénico son fáciles de realizar con cualquier método de identificación. El medio, referido al pais, región, infraesctructura y práctica pública o privada en un mundo tan dispar y las posibilidades económicas también son muy determinantes.

Los podemos clasificar como métodos clásicos y directos como son las parestesias y por otro lado los clásicos, indirectos como son: la palpación, el latido sincrónico, el click fascial, etc. finalmente otros métodos más modernos también indirectos: donde se encuentra la estimulacion nerviosa, el ecodoppler, la ultrasonografia, la Tomografia y los RX.

 

Clásicos:

DIRECTOS

  • Parestesia
  • INDIRECTOS

  • Palpación
  • Latido sincrónico
  • Click fascial
  • Modernos

  • Estimulación Nerviosa Periférica (ENP)
  • Ecodopler
  • Tomografía
  • Ultrasonografía
  • El uso de un estimulador nervioso periferico (ENP), neuroestimulador o neurolocalizador, es una alternativa actual a otros métodos de localización e identificación nerviosa. Cuando hablamos de ENP o Neurolocalización en Anestesia Regional, nos estaremos refiriendo entonces, a una técnica auxiliar de localización nerviosa. Esta técnica moderna, ha ido desplazando lentamente a las otras técnicas clásicas directas e indirectas (1) y por sobre todo a las parestésicas para ocupar un lugar importante en anestesia regional convirtiendosé en el método “gold standard” de identificación nerviosa por muchos años hasta el advenimiento y popularización reciente de la ultrasonografía. Si bien la ultrasonografía tiene ventajas sobre la neurolocalización y ha dado un nuevo impulso a la anestesia regional, esta ultima seguirá utiliandose por muchos años sola o en combinación con la US

    A la ENP le debemos, el aumento en el uso de los bloqueos periféricos y difusión de nuevas técnicas de anestesia regional periferica de los últimos veinte años por sobre las técnicas parestésicas.

     

    Linea de Tiempo

    Historia

    Hay evidencia que el Biólogo Holandes Jan Swammerdam fue el primero en experimentar con electricidad. La primera demostración de que la electricidad podía estimular los nervios la realizo Luigi Galvani en 1780, 134 años después que Swammerdam. Fig1.

    Fig 1 Luis Galvani colocando patas de rana sobre la cerca de hierro de su casa en 1780

    En 1912, Von Perthes describe por primera vez el uso de un estimulador selectivo de nervios perifericos, con una aguja aislada con niquel (2), sin embargo el uso clinico debió esperar hasta que el interes o el auge por y de la Anestesia Regional ocurrido en las últimas dos decadas expandiera su campo de aplicación.

    Fig 2 Von Perthes y aparato de estimulación nerviosa peritérica

    Greenblatt y Denson (3) en 1962, demostraron que se podia estimular el componente motor de los nervios mixtos sin dolor , Galindo (4) en 1980, establece que es la corriente y no el voltaje el que determina la despolarización del nervio. Yasuda utilizó las corrientes de estimulacion más bajas con agujas aisladas y un neuriolocalizador muy preciso (5) y Magora (6) utilizando un neurolocalizador con amperímetro para el bloqueo del n. obturador determina que una intensidad de 0.5 mA es el valor umbral de estimulación.

    En los ultimos 20 años con el incremento del uso de esta ténica en todo el mundo, ha habido simultaneamente una respuesta de la industria que resultó en el desarrollo de un gran número de aparatos, agujas y catéteres presentadas al mercado. Hoy en día la mayor ventaja es contar con aparatos que liberan fehacientemente una corriente constante independientemente de un incremento en la resistencia.

    A pesar de los avances, nada reemplazará el conocimiento de las técnicas clásicas y de la anatomía, estos son fundamentales en anestesia regional, el uso de técnicas de neuroestimulación no excluye de ninguna manera estos conocimientos. Adicionalmente es importante conocer y tener muy en cuenta los principios electrofisiologicos para lograr los mejores resultados con estos aparatos.

    Bases electrofisiológicas

    En 1850, Von Helmholz fig 3 , demostró en una serie clásica de experimentos con una preparación aislada de músculo y nervio, la naturaleza temporal de la conducción de la fibra nerviosa, susexperimentos permitieron los posteriores avances mas relevantes en la fisiologia de la estimulación
    nerviosa periferica (17).

    Hermann von Helmholz 1821-1894. Aparato usado para el registro del potencial de acción y la velocidad de conduccion en el nervio.
    Registro bifasico cuando es registrado cerca del punto de estimulacion

    Fig 3

    De particular importancia en neuroestimulación es la relación que hay entre:

    •la intensidad en mA,

    • la duracion de la corriente estimulante en mseg,

    • la polaridad de la misma

    • la distancia que hay, en cada momento, entre la punta de la aguja y el nervio.


    Las celulas nerviosas tienen un voltaje de reposo de -90 mV (medido en el interior de la celula con respecto al exterior), además tienen la capacidad de crear un potencial de acción que se propaga. Para que un estimulo nervioso se propague a lo largo del nervio, un cierto estímulo umbral (mecánico, químico o eléctrico) debe ser aplicado al nervio. Por debajo del valor umbral, ningún impulso es propagado, un aumento de la intensidad por encima de ese umbral hará que la propagación del impulso se produzca indefectiblemente. Figura 4
    Al alcanzar el umbral se produce un cambio en la conductancia en los canales de Na-K dependientes del voltaje.

    Fig.4 Potencial de acción

    Asumiendo que el impulso de la corriente utilizado para estimular el nervio es cuadrado, La cantidad de energia o carga eléctrica (E=corriente), entregada por el aparato al nervio, es el producto de la intensidad medida en miliamperes (mA), por el tiempo de duracion del estimulo medido en milisegundos (mseg) o ancho de pulso , el resultado se expresa en nanocoulombs nC.

    ( E= I x T)

    I: Intensidad de la Corriente


    La intensidad de la corriente en el ENP, es un parámetro variable, el control del mismo se realiza a travez de un dial o un botón, dependiendo del diseño del aparato, esta medida esta expresada en miliamperios (mA), oscila de un minimo de 0 mA hasta un máximo de 5-6 mA dependiendo del modelo de aparato. Hay aparatos mas selectivos en los que el dial puede ser seleccionado, para variar de entre 0 a 5 mA, o de 0 a 1 mA permitiendo esto variaciones más precisas y graduales de a 0.01 mA.
    Las distintas intensidades medidas en mA y la respuesta motora que se obtiene con cada una de ellas, cuando son correlaciónadas con el avance de la punta de la aguja a travez de los distintos planos, permite al operador llegar al punto final en el que se realizará la inyección del AL. Definir este punto final es de suma importancia en la práctica clínica.(18)

    T: Duración de la intensidad del estímulo eléctrico.


    La duración del impulso emitido por el aparato, esta medida en milisegundos, la mayoria de los aparatos, tienen esta variable fija, sin embargo en los aparatos de última generación como el Tracer III, Multistim Vario de Pajunk® y los HNS11 y 12 de BBraun® es posible variarlo entre 0.1, 0.3, 0.5 y 1 milisegundos (mseg) o lo que es lo mismo: 100, 300, 500 y 1000 microsegundos (19)
    La cantidad total de energia eléctrica entregada al nervio va a ser el producto de la intensidad y la duración del estímulo. Esta medida se expresa en nC (nanocoulombs). Con estos modernos aparatos se debe ser muy cuidadoso, en cuanto al punto de chequear y saber en todo momento, en que rango de duración del impulso se esta trabajando.
    Punto Final para el avance de la aguja e inyección del AL Antes de realizar un bloqueo con ENP, debemos conocer y determinar cual va a ser el momento de inyección para ese bloqueo en particular.
    En general, el punto final para el avance de la aguja y ulterior inyección del AL, es cuando se logra una RM objetivable, del grupo de músculos inervados por el nervio estimulado, con una fuerza de contracción Grado 2, (“brusca o viva”) con una corriente de una intensidad de < 0.5 mA y una duracion de pulso cuadrado de 0.1 msec (50 nC).

    La contracción muscular objetivable se clasifica en distintos grados (20)

    Grado 0: no hay contracción visible
    Grado I: contraccion leve
    Grado II: contraccion brusca o viva
    Grado III : contraccion violenta

    Es un pensamiento simplista suponer que todos los nervios son iguales y todos van a responder de igual forma a la neuroestimulación. Por lo tanto no es conveniente extrapolar la experiencia de un bloqueo a otro ya que las respuestas van a ser distintas en intensidad según cada nervio, aún colocando la aguja a igual distancia del mismo.
    Teniendo este punto final en mente, para todos los bloqueos en el miembro superior se comienza con una intensidad de entre 1 y 1.5 mA, y para el miembro inferior con 1.5 a 2 mA, salvo para el nervio ciático que recomendamos comenzar entre 3 y 5 mA, una duración de 0.1 msec y 2 Hz de frecuencia.

    Reobase y Cronaxia

    La reobase y la cronaxia son dos conceptos fundamentales que se deben conocer para entender la estimulación nerviosa (21):
    La reobase de un nervio, es la corriente minima que se debe aplicar al nervio para despolarizarlo con un pulso largo (por ej Figura 5: para 300 mseg). Se corresponde habitualmente con una intensidad de corriente de 0.5 mA.
    En el ejemplo, si se aumenta la duración del impulso a 500 o a 1000 ms, y se disminuye la intensidad de la corriente, no se producirán respuestas motoras con intensidades menores que las obtenidas antes a 0.5 mA.

    Figura 5 Reobase y cronaxia

    Las corrientes mínimas o reobases son distintas para las distintas fibras nerviosas aisladas, y también serán diferentes dentro de un mismo nervio ya que la distancia a la que está situado el estímulo afecta en forma distinta a los axones que se encuentran más cerca o más lejos del mismo.

    En la figura 6 se pueden ver dos fibras nerviosas distintas. En colorado una fibra rápida y en azul una fibra más lenta, el área que queda situada a la izquierda de la curva no es estimulable a esa combinación de intensidad y duración de pulso , en la figura por ejemplo con un estímulo de 1.0 msec y una intensidad de 0.2 mA. Sin neceisda que sean dos fibras distintas esto mismo sucede con una aguja localizada a distancia del nervio o en contacto con el punto de mejor estimulación.

    Fig.6  Reobase y Cronaxia de una fibra rápida y una lenta:


    Para entender mejor la influencia de la distancia a la aque se encuentra la fibra veremos un ejemplo graficado con la aguja en contacto con el nervio y a 1 cm del mismo en las figuras de 7 a 13.

    Si para cada duración de estímulo, medimos cual es el valor mínimo de intensidad con el que se obtiene una respuesta motora (RM).
    Si decimos que 0.5 mA es el valor de la reobase para ese nervio en ese punto y a esa distancia.


    determinamos que en contacto con 0.1 mA se obtiene RM con 0.4 mA pero no con valores inferiores, que es el area que queda en verde, por debajo de 0.1 msec o 100 usec no se obtendrán RM

    Lo mismo sucede con 0.3 msec, pero vemos como la intensidad en mA es menor que a 0.1 msec dterminando en contacto un valor menor de Reobase para ese nervio y ese punto.


    con una duración de 1.0 msec se mantiene el mismo valor de intensidad pero no por debajo de ese valor.

    Quedando la curva determinada por los puntos que relacionan las diferentes duraciones de pulso e intensidades.

    a 1 cm del nervio los valores son distintos, pero es la reobase a esa distancia, formandose una curva similar a lo que sucede con una fibra más lenta.

    a medida que aumentamos la duración del pulso por ejemplo a 1.0 msec,  la reobase se acerca a los valores en contacto, por lo que si la distancia a recorrer por la aguja es muy pequeña, como sucede en un bloqueo superficial. En un bloqueo superficial que comienza a esta duración de pulso inmediatamente y se tendrá un RM, al disminuir la duración o la intensidad nos estaremos moviendo en la curva a la izquierda

    si en esos casos la duración inicial del pulso es muy larga la capacidad de ir avanzando con la aguja, orientarse y disminuir la intensidad y la duración del impulso segun tecnica y como sucede si se empieza con una duración menor se torna más confusa. Por eso recomendamos comenzar en los bloqueos más comunes con una duración de 0.1 msec den¡jando los de mayor duración para los muy profundos.


    La cronaxia de un nervio es la duración del estímulo en msec, requerida para estimular el nervio con una intensidad equivalente a 2 veces la reobase.
    Si en el ejemplo anterior la reobase fue de 300 msec y la intensidad de estímulo fue de 0.5 mA, tenemos que 0.5 mA x 2 se corresponderá con 100 msec (fibra motora). De la fórmula : I = Ir (1+C/t) donde I es la intensidad de corriente requerida, Ir es la reobase, C es la cronaxia, y t es la duracion del estimulo.
    En la figura 14 está graficada la duración del estímulo y el consiguiente umbral y despolarización.

     

    Fig.14

    Es evidente que la corriente necesaria para estimular un nervio dependerá del ancho del pulso o sea, de la duración del estímulo. Fig 6

    La cronaxia puede ser usada como una medida del umbral de estimulación para cada nervio en particular. Y es útil cuando se comparan diferentes nervios o tipos de fibras nerviosas. Los valores de cronaxia para los nervios perifericos se muestran en la tabla 1

    Las fibras más gruesas son más fácilmente estimuladas que las más pequeñas. Una fibra motora puede ser estimulada con una duracion de pulso de 100 msec sin producir dolor, ya que las fibras sensitivas no son estimuladas con esta duración de pulso y sí lo son con duraciones mayores. En cambio si estimulamos con una intensidad de 0,5 mA, pero con una duración de estímulo de 0.3 msec no solo obtendremos respuesta motora sino tambien probablemente parestesias dolorosas.

    Tabla 1 Cronaxia de nervios perifericos

     

    A Alfa, mielinicas y motoras (mas veloz y gruesa) 50 - 100 microsec

    A Delta mielinicas y sensitivas 170 microsec

    C no mielinicas, postganglionares, dolor (lenta y fina) 400 microsec

    Estimulación Catódica Preferencial

    Cuando un nervio es estimulado por un electrodo, es necesaria una corriente significativamente menor para obtener una respuesta motora, cuando el cátodo (negativo, negro) es adjacente al nervio, que cuando lo es el ánodo (positivo,rojo), este fenómeno es conocido como estimulacion catódica preferencial (22) y ocurre porque cuando el electrodo estimulante es el negativo, la corriente que fluye altera la membrana en reposo adyacente a la punta de la aguja, produciendo un area de despolarización que entonces se extiende a travez del nervio; pero cuando el electrodo adyacente al nervio es el ánodo o positivo se produce una hiperpolarización y un anillo de despolarizacion distal a la aguja que es menos eficiente en la propagacion del estímulo. Otro punto fundamental referido al uso del neurolocalizador es la relación que existe entre la variación de la intensidad del estimulo (corriente) la distancia del nervio y las diferentes alternativas que pueden suceder de esta correlación.

    r2 Distancia

    Como se vió anteriormente la distancia juega un papel determinante. Cuando la punta de la aguja estimulante se mueve alejandose del nervio, la relación entre la intensidad del estímulo y la distancia al nervio es gobernada por la ley de Coulomb,

     

    E= K.(Q/r2)

     

    donde E es la corriente requerida para estimular al nervio, K es el valor de una constante medida en el vacio, Q es la corriente minima (Q=IxT) y r2 es la distancia al cuadrado. Como surge de la ecuación anterior, la intensidad del estímulo es inversamente poporcional al cuadro de la ditancia existente entre la punta de la aguja o electrodo estimulador y el nervio estimulado. Esta ecuación nos dice que es necesario un estímulo cada vez más grande a medida que la punta de la aguja se aleja del nervio, y que este fenómeno se magnifica con el cuadrado de la distancia. Este principio es usado para estimar la distancia de la punta de la aguja-nervio ver figura 7.

    Fig.7

    Suponiendo que la dirección de la aguja es la correcta, cuando empleamos un estímulo de una determinada intensidad y una duración del pulso conocida, el único factor que va a variar para lograr la respuesta motora va a ser la distancia al nervio, con el agravante de que fenómeno es inversamente proporcional al cuadrado de esta distancia, y no sólo inversamente proporcional a la distancia propiamente dicha ver figura 8

     

    Fig.8 Curva de intensidad de estimulacion y distancia de la punta de la aguja al nervio a distintas duraciones de pulso en ?sec. modificado de (22): Raj PP, Rosenblatt R, Montgomery SJ. Use
    of the nerve stimulator for peripheral blocks. Reg Anesth 1980; 5:14-21.

    k, constante dieléctrica del medio

    La letra K representada en la ecuación de Coulomb, es una constante, denominada constante dieléctrica del medio, significa que cuando una carga eléctrica, se situa en el interior de un medio cualquiera, sufre una reducción menor o mayor dependiendo del medio. En la ecuasión tiene un valor de 1, que es el valor de la constante en el vacio. Si esa misma corriente es situada en un medio liquido se producirá una alteración en los valores dado por la necesidad de incrementar la corriente eléctrica 80 veces para obtrener la misma respuesta. Cuando un AL es inyectado luego de obtener una Respuesta Muscular adecuada, esta desaparece con la inyección de unos pocos ml de AL, a este fenómeno se lo conoce como “signo de Raj” y es aceptado mundialmente, como debido al alejamiento de la aguja del nervio y tomado como un signo de que la inyección ha sido efectiva (22) En estudios realizados por Tsui y col. (23) proponen que este fenómeno es debido a las caracteristicas electrofisiológicas de la sustancia inyectada.Coincidentemente en estudios experimentales (24) realizados en perros fig 9, determinamos que la desaparición de la RM es debida más probablemente a un cambio en la composicion eléctrica del medio y no solo al desplazamiento físico del nervio o al tipo y volumen de solución inyectada (25).

    En la práctica clínica y dependiendo de la zona donde se realiza el bloqueo, hay cierto grado de desplazamiento físico del nervio, hecho comprobable por Ultrasonido, pero se debe tener en cuenta también el efecto sobre la transmición del impulso eléctrico del elemento líquido per se más que de las características químicas de la solución.

    fIG.9

    Electrofisiologia

    Los nervios estan compuestos por fascículos que contienen los axones motores y sensitivos,


    es imposible conocer de antemano que cantidad de fascículos componen ese nervio particular en ese punto de estimulación. De acuerdo a ese arreglo aleatorio y de cómo la aguja se aproxime habra o no una RM.

    Con el sistema de ENP, se trata de localizar el componente motor de uno, o de varios nervios periféricos, aprovechando las propiedades electrofisiológicas de los mismos, a travez de la estimulación de una cantidad suficiente de axones motores mediante la administración de pulsos de corriente eléctrica continua y la apreciación subjetiva de las características de la respuesta muscular obtenida. Esta corriente cuando es administrada en cantidad suficiente previene el contacto o penetración del nervio con la aguja ya que el nervio responderá siempre al estimulo eléctrico antes de que se produzca el contacto.

    La corriente eléctrica circula, en forma de campo entre los electrodos positivo y negativo del circuito (Fig.11). Entre ambos y bajo su influencia se halla interpuesto el nervio. En la mayoría de los aparatos el operador puede variar la frecuencia (Hz), la intensidad (mA) y la duración (mseg) del pulso o estímulo.

     

    Fig.11 La corriente eléctrica circula, en forma de campo entre los electrodos positivo y negativo del circuito

    Fig.12

    La posición relativa en que la aguja se situa con respecto al nervio y el campo eléctrico son factores que han sido tenido en cuenta muy poco en los estudios realizados y en nuestra opinión esta relación es determinante. La aguja puede acceder solamente a una porción del nervio desde un abordaje único, no es lo mismo si esta se aproxima al anervio en hora 3, 0 o 6.

    Muchas veces, en la práctica la aguja no se encuentra orientada en la mejor forma que el campo electrico logre despolarizar la cantidad suficiente de axones motores, volveremos sobre este punto más adelante fig 12

     

    Como vimos la distancia entre el campo eléctrico y el nervio juega un papel determinante.

    De acuerdo a la distancia, a la que se encuentra el campo eléctrico en la punta del electrodo estimulante negativo (representado por una aguja aislada con teflon), a la cantidad de electricidad (intensidad y duración) y al umbral de estimulación de cada nervio, se va a producir o no una despolarización y potencial de acción que generará una contracción y movimiento muscular de distinta intensidad y objetivable (7).

    Fig.13

    Punta de la aguja está situada a 2cm del nervio. Estimulación con intensidad de 1 mA y 0.1 msec de duración (100 nC). No hay RM

    Fig.14

    Misma aguja a 2cm del nervio con 3 mA 0.1 msec (300nC). Hay RM pero la aguja está lejos del nervio

    Fig.15

    aguja a 2 cm del nervio con 3 mA 0.3 msec (900nC) Máyor RM pero la aguja está lejos del nervio De la correlacion entre intensidad y duración de la corriente eléctrica y la distancia de la punta de la aguja con respecto al nervio, dependerá, en principio, el éxito o no del bloqueo.

    El operador deberá buscar siempre una respuesta motora adecuada, a una determinada intensidad de estimulación considerada como umbral para provocar el potencial de acción para que esta se transmita a lo largo del nervio y determine la contración del músculo respectivo. Ver más adelante la técnica.

     

    EL Aparato de Estimulación Nerviosa periférica (ENP)

    Un tipico ENP usado para bloqueos nerviosos perifericos tienen cuatro componentes esenciales: un oscilador, un generador de corriente continua (bateria), un display y medios para controlar la intensidad del estimulo y/o la frecuencia del estimulo (8)
    El oscilador es la base del estimulador nervioso. La función es producir un pulso a una frecuencia y tamaño requerida, usando un microcontrolador con un programa y RAM adicional. Las instrucciones estan guardadas dentro de la memoria del programa y son ejecutadas cuando se prende el aparato. El display es usualmente de cristal liquido. La frecuencia de la señal de la corriente se expresa en Hz y se puede ajustar habitualmente entre 1 y 2 Hz. La corriente se muestra siempre en el display en miliamperios (mA). Muchas unidades modernas tambien incorporan un generador de corriente continua en el circuito lo que asegura una adecuada liberacion de energia aún cuando la carga presentada al NS esta cambiando (impedancia o resistencia entre electrodos). Esto es logrado incorporando un circuito adicional que controla los cambios en la impedancia. Tiene una fuente de energia portatil habitualmente una pila de 9 volts. Dos polos: uno negativo que esta representado con el color negro y es el que se conecta a la aguja (NEEDLE, NEGRO), y uno positivo (POSITIVE al PATIENT) de color rojo, que se conecta al paciente a travez de un electrodo de monitoreo cardiaco.
    La corriente fluye en realidad del polo negativo al polo positivo, pero por convención internacional, se toma que la corriente electrica en los circuitos continuos corre al reves de positivo a negativo.
    Algunos aparatos modernos tienen una función muy útil que es mostrar en el display cuanta electricidad en mA se está descargando en el paciente en cada momento.
    Los aparatos deben ser controlados frecuentemente y no ser modificados en sus componentes, y se debe trabajar siempre con baterias nuevas. (9)
    Existen varios modelos disponibles comercialmente, aunque la mayoria de estas unidades contienen una electronica sofisticada, Barthram (10) y Hadzic (11) han demostrado que existen diferencia y variaciones entre la cantidad de corriente que liberan a distintos niveles y lo que indica el display. Siendo de gran importancia que a bajas intensidades la cantidad de electricidad que sale por la aguja sea lo más aproximada a lo que marca el display. Galindo (7), Ford, Pither y Raj (2) y Kaiser (12) han recomendado cuales son los rasgos más importantes que debe tener un estimulador nervioso periferico cuyas características deseables serían las siguientes:

    • Debe ser pequeño, práctico y transportable
    • Liberar corriente continua y constante ante cambios en la

    Fig.16




    Fig.17

     

    Agujas aisladas y no aisladas

    Ha habido interesantes estudios acerca de la conveniencia de la utilizacion de una u otra aguja. En 1973 Montgomery y col (13), preocupados con la idea de que las aguja aisladas podrían alterar la sensación al pasar los distintos tejidos y tambien por que la aislación de la aguja se desprenderia al hacerlo, utilizaron agujas no aisladas. Demostraron que eran eficientes y que la mayoría de la electricidad se concentraba en las puntas, este fenómeno en electricidad se conoce como “poder de las puntas”. Pither y col (14) y más tarde Bashein y col (15), demostraron en trabajos experimentales las caracteristicas del campo eléctrico en la punta de la aguja y en el vastago (ver Figura 3). Si la aguja era no aislada, el campo eléctrico variaba permanentemente con la profundidad a medida
    que se iba introduciendo, pudiendo llegar a confundir al operador y además demostraron que requieren una intensidad de corriente ligeramente mayor. Las agujas no aisladas tienen un bisel más cortante y pueden generar más calor en la punta.

    Fig.18

    Fig.19

    Fig.20

    Fig.21

    Fig.22: Modelos de Zonas simuladas por computación alrededor de la punta de una aguja aislada (A) y una aguja NO aislada (B). Notese que el centro
    de B esta proximal a la punta de la aguja y mucho de la zona se extiende hacia el vastago. Reproducido de (16)

    Las agujas aisladas, no estimulan a travez del vastago, requieren una corriente ligeramente menor, son más precisas, pero también son más caras y no estan aún disponibles en todos los centros asistenciales. Con respecto a las agujas no aisladas, pensamos que hoy siguen siendo una alternativa en algunos
    casos, ya que si las mismas presentan su maxima concentración de electricidad en la punta, y si el nervio es lo suficientemente grueso y superficial, como por ejemplo: el nervio femoral (que además es uno de los bloqueos más frecuentes), las posibilidades de perder el nervio por un costado (lateral o
    medial) son minimas, antes de que el campo eléctrico de la punta lo enfrente. En cambio si los nervios son más finos y rodeados por más tejidos, como sucede a nivel axilar, las posibilidades de que el campo eléctrico en la punta de la aguja no aislada pierda el nervio antes de enfrentarlo son
    mayores. Actualmente las agujas aisladas tienen distintos tipo de puntas, pueden estar aislada hasta la punta pero estar libre el bisel (figura 5), o estar aislada dejando solamente libre la punta (figura 6)

    Fig.23

    Fig.24

    Fig.25

    Aguja aislada hasta el bisel de 15 y 30 grados, solo está libre de teflón la punta. Permite localizaciones más precisas, teoricamente son más difíciles de usar. Con la aguja de punta de 15 grados se necesita menos fuerza que con la de 30 grados que eS más roma. Aguja Uniplex ®de Pajunk y Stimuplex tipo D de BBBraun®

    Fig.
    Aguja aislada hasta el bisel, Tipo A, presenta un campo electrico más extendido y un cono de sombra o no estimulación marcado como “c”. (Stimuplex Bbraun®)

    El primer arreglo sería menos eficiente ya que la punta presentaría el campo eléctrico en forma más difusa y menos concentradas que las aisladas con solo la punta libre Presentan un sistema de prolongación transparente que permite realizar la realizar la inyección de la solución anestésica sin necesidad de desconectar la jeringa a nivel del pabellón de la aguja evitando los movimientos que podrían modificar la punta de la aguja de la posición deseada

     

    Fig 26 Sistema de conexión ideal con todos sus components (Pajunk®)

    Electrodo de superficie

    Es un electrodo de los que son utilizados habitualmente para monitoreo cardiaco, se conecta el terminal positivo o ánodo mediante una conexion del tipo cocodrilo. No debe estar colocado a más de 50 cm del lugar de punción, preferiblemente a 20 o 30 cm del nervio a bloquear. La piel donde sera colocado, debe estar limpia y seca.

     

    Fig.27

    Es ideal que el nervio a ser estimulado, quede a lo largo o en linea entre la aguja y el electrodo (por ej.: femoral, electrodo en la cara externa del muslo).
    En lo posible, se debe evitar colocarlo por sobre el corazón. Hay que tener en cuenta que la corriente va a fluir de un electrodo hacia el otro produciendo la
    despolarización cuando el campo eléctrico con la suficiente cantidad de corriente alcance el potencial umbral del nervio.
    Los aparatos deben tener una alarma de desconexión, habitualmente es una luz o el titilar de los numeros digitales, que indican que el circuito no esta
    cerrado. Si esto sucediera y no fuera advertido por el operador la aguja entraria en contacto con el nervio puediendo manifestarse una parestesia
    sin respuesta muscular o dolor.

    Impedancia

    La impedancia es la resistencia que debe vencer la corriente eléctrica a su paso, y esta representada por la suma de todos los componentes del circuito electrico (los cables, el electrodo, la zona del cuerpo humano donde se explora el nervio, y todo lo que impida, en cierta forma, el paso de la
    corriente).
    El cuerpo humano a nivel de la piel tiene una altisima impedancia, que puede oscilar de 1 a 10 kohm, con la piel mojada. Esta impedancia disminuye notablemente, aproximándose a los 500 ohms al atravesar la piel con la aguja. Como dijimos los aparatos modernos de ENP, están construidos con
    una gran resistencia interna para compensar todos los cambios que se pudieran producir en la impedancia y de esta manera liberar siempre la misma intensidad de corriente, que coincide con la que se coloca en el display.
    Los fenómenos en los que esta involucrada la resistencia al paso de la corriente, estan regidos por la Ley de Ohm, que dice que la resistencia es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcinal a la intensidad, y se aplica para conductores óhmicos (resistencia constante) como la plata o el cobre.

     

    Fig.55

    Un conductor, tiene una resistencia electrica de 1 ohm, si al aplicarle una diferencia de potencial de un volt, deja pasar una corriente de 1 ampere.
    Si la intensidad de la corriente es constante, un aumento de la resistencia hará que se deba aumentar la intensidad para conseguir el mismo resultado.
    Es importante tener presente esta ley en la práctica, ya que un aumento no compensado de la resistencia por un mal electrodo, incrementaria el voltaje traduciendose en dolor en el sitio de punción y no necesariamente acompañado por una respusta motora.

    Técnica

    La neuroestimulación es utilizada para localizar nervios con componente motor principalmente, aunque menos comunmente también, puede usarse para nervios sensitivos puros (26). El ENP produce un campo de corriente continua, que circula desde la punta de la aguja asilada con teflón conectada al cátodo (negativo), hacia el electrodo de superficie (anodo), en forma de pulsos cuadrados.
    Estimulan el nervio a medida que la punta de la aguja se aproxima a este, y solo si tiene una cantidad de electricidad suficiente (en intensidad y duración) para alcanzar el umbral de despolarización del nervio.

    Fig.28

    Produce la contracción del músculo o grupos musculares que el mismo inerva, con una frecuencia de contraccion muscular que dependerá de cuantas veces aquel es estimulado: a 1 Hz (1 estimulo por
    segundo, más espaciado) y 2 Hz más frecuentes (a 2 estimulos por Segundo). Punto final y Respuesta Muscular preferida objetivable con 0.5 mA y 0.1 ms para cada tipo de bloqueo

    Interescalenico: Musculocutaneo y/o Deltoides y/o Radial
    Supraclavicular: Mediano y/o Musculocutaneo
    Axilar: Mediano, Radial y/o Cubital, Musculocutaneo
    Medihumeral: cada nervio en particular
    Infraclavicular: Radial y/o Mediano,
    Ciatico: flexion plantar, inversion,
    Parasacro: flexion plantar o flexion dorsal
    Ciatico Hueco popliteo: inversion
    Femoral, Psoas: Cuadriceps ascenso y descenso rotula

    Etapa  de busqueda de la respuesta motora con 1 mA

    Es un concepto básico y de importancia fundamental ejecutar una técnica estricta y respetarla. La
    etapa de busqueda con 1 mA, no debe ser salteada salvo alguna rara excepción. En esta etapa se
    recoge la primera información en cuanto a la dirección en la que luego deberá avanzar la aguja
    orientandose hacia la máxima respuesta motora obtenida.
    Varios trabajos publicados en los últimos años han logrado crear el concepto de que una parestesia
    sin RM es posible y hasta frecuente (27-28) .
    Estas conclusiones son tenidas en cuenta y los trabajos son citados frecuentemente. Sin embargo,
    nadie ha reparado en que en estos trabajos se han alterado las etapas de la búsqueda, yendo primero
    a provocar una parestesia y luego una RM. O haciéndolo primero por US y luego tratando de obtener
    la RM (29). Se saltean así, la etapa de orientación hacia la parte del nervio más estimulable (30). En
    la práctica clínica, respetando las etapas de búsqueda, una parestesia sin RM es un hecho fuera de lo
    común (31-32). Más adelante en el texto profundizaremos este análisis.
    Luego de atravesar la piel, y a medida que la punta de la aguja lenta y progresivamete se aproxima
    en dirección al nervio, existe un lapso de tiempo, dependiente de la profundidad del nervio y la
    velocidad con que se avanza la aguja en el que no siempre se obtiene una RM ver figura 64.

     

    Figura 29. En la figura A la aguja atravesó la piel y la corriente electrica aún no es suficiente para entra en contacto con el nervio o en B habiendo hecho contacto para estimular la suficiente cantidad de
    axones motores para producir una Respuesta motora objetivable

    Al seguir avanzando en direción correcta, los axones motores de los fascículos comienzan a ser estimulados por la corriente eléctrica. En un primer momento, solo es estimulado un
    pequeño número de axones, a veces insuficientes para producir una RM objetivable

     

    figura 30.

    Con el avance progresivo, lento y continuo, la punta de la aguja llega entonces a una distancia del nervio donde la corriente inicial es capaz de despolarizar la suficiente cantidad de axones para producir una RM objetivable Grado 2 con la intensidad inicial figura 66.

     

    Figura 31. Cuanto más cercana esté la punta de la aguja del nervio y más intensa sea la corriente eléctrica, mayor será el
    número de axones estimulados y mayor y más Etapa final: Obtención de la respuesta motora Grado 2 con 0.5
    mA .
    Luego de haber obtenido la RM grado2 con 1 mA, se detiene el avance y con la aguja inmovil se procede a disminuir la intensidad a 0.5 mA. En ese momento se pueden producir 3 cosas.
    La RM desaparece: la punta de la aguja está en el camino correcto, pero aún lejos del nervio ya que la cantidad total de corriente que antes era suficiente con 1 mA, ahora no alcanza para estimular a esta distancia el número de axones motores suficientes para producir una RM grado 2.

     

     

    Figura 32 intensa la RM.

    La RM disminuye en intensidad:
    Si la intensidad de la RM se hace menor o Grado 1, la punta de la aguja está bien orientada y teóricamente, en el camino, pero más cercana al nervio que cuando la contracción desaparece totalmente. En este caso, solo es necesario avanzar ligeramente la aguja en la dirección
    seleccionada

    Figura 33

    La RM no sufre modificaciones:
    Si la intensidad de la RM sigue siendo Grado 2, no es necesario volver a avanzar la aguja, ya que en el primer intento se situó su punta en las
    cercanias del nervio y en el punto final de inyección

     

    fig 34

    Sólo luego de la fase de búsqueda se puede saber en cuál “zona” está localizada la punta de la
    aguja, y una vez que se dismiuyó la intensidad de estimulación en el dial Figura 70.

     

    Figura 70 esquema de zonas de estimulacion
    Zona 1: no hay RM con valores menores a 5 mA
    Zona 2: hay RM con valores mayores a 1 mA
    Zona 3: Rm con valores mayors a 0.3 mA

    Frecuentemente la RM permanece inalterada, en bloqueos superficiales como el interescalénico, el axilar, y también en el femoral, donde las fascias que se deben atravesar con la aguja y a 1 mA,hacen de barrera al estímulo eléctrico y al perforarlas, súbitamente aparece la RM con la intensidad maxima. Nunca se debe, avanzar y disminuir la intensidad de estimulación en forma simultánea. Estando a una distancia casi de contacto, se puede, si se desea, disminuir la intensidad de la corriente, hasta una intensidad mínima (0.2 - 0.3 mA) en la que aún se obtiene la misma RM.

    Experimentalmente en animales, se ha comprobado que en el punto del nervio con mejor RM, (en contacto con el nervio pero sin penetrarlo), la RM desaparece con 0.2 mA (33-34) .

    Esta es una maniobra que en nuestra opinón debe ser adicionada a la ENP de rutina ya que junto a la ausencia de parestesia asegura que la punta de la aguja no se haye intraneural. Por lo tanto, ante una RM Grado 2 con 0.5 mA del grupo muscular estimulado, sin que se hayan referido parestesias, pero que desaparecen sin mover la aguja al disminuir la intensidad a 0.2 mA, podemos estar casi seguros que la punta no esta ubicada dentro del nervio. Con la experiencia en el uso del ENP sabemos que una RM Grado III con 1 mA de intensidad y 0.1 msec de duración , va a ser equivalente a una RM Grado II con 0.5 mA. De todas maneras, creeemos necesario disminuir la intensidad del estímulo y luego avanzar la aguja hasta corroborar este hecho.

     

    Orientación de la aguja hacia el punto de máxima estimulación

    Esta maniobra es muy útil para orientarse espacialmente, una vez que se ha obtenido la RM. Se puede mover la aguja en los distintos cuadrantes tratando de identificar hacia cual dirección se consigue una RM de mejor calidad o de mayor intensidad Figura 20. Recién entonces avanzamos la aguja en esta dirección. Si se utilizan agujas con el bisel no aislado (Tipo A), es útil rotar la aguja tratando de ofrecer el bisel con el cono de estimulacion en dirección al nervio. Figura 71

     

    Figura 35: Bloqueo Interescalénico con ENP. Se observa en ambas figuras una aguja
    estimulando con 0.5 mA la raiz de C6. En la figura de la izquierda preferentemente los
    fascículos cuyos axones corresponden a los nervios axilar y supraescapular. En la imagen de
    la derecha la dirección fue modificada obteniéndose una RM por estimulación de los axones
    correspondientes a los nervios axilar, musculocutaneo y radial.

    Inyecciones Múltiples

    Las técnicas de inyecciones múltiples son utilizadas por muchos anestesiólogos (35-36) con la idea de que fraccionando el AL, y obteniendo distintas RM en distintos nervios, pero siempre para un mismobloqueo, se puede administrar menos volúmen, se disminuye así el tiempo de latencia y se mejora la

    calidad del bloqueo, siendo éste más uniforme. Hemos demostrado que la inyeccion de líquido no solo no desplaza al nervio como se cree habitualmente, sino que hay un cambio en la permitividad (del inglés permittiviti) eléctrica que no puede ser obviado. Como vimos anteriormente (34), mientras el nervio está sumergido en la solución anestésica local, hemos hecho contacto, empujado y colocado la punta de la aguja dentro del nervio, sin conseguir en ninguna instancia una RM mientras permanence el complejo aguja-nervio sumergido en el líquido. En una situación clínica normal de bloqueo, seguramente existe cierto grado de desplazamiento del nervio al inyectar el AL, sobre todo si los tejidos circundantes son complacientes, hoy comprobable por US. Creemos que hasta que este asunto se dilucide, buscar la RM luego de inyectar el AL es una práctica potencialmente peligrosa si no se cuenta con US.

    Estimulación eléctrica percutánea (PEG Percutaneus electronic guidance) (37-38)

    Urmey describe esta técnica de localización nerviosa percutanea, que es útil para bloqueos superficiales, para la enseñanza de los mismos y de los principios de la ENP. Muchos aparatos de neurolocalización actuales traen un lápiz que se conecta al cable cátodico en el lugar de la aguja, la punta es metálica y conductora de la electricidad. Este lápiz conectado con el circuito debidamente cerrado, con el anodo conectado a un electrodo de superficie, permite utilizar percutaneamente mayor intensidad y duración y estimular los nervios obteniendo la Respuesta Motora correspondiente sobre todo en accesos superficiales como el interescalénico y axilar. Se debe ser muy cuidadoso con el total de electricidad que se administra y la duración del pulso para no producir dolor. En el modelo animal o en el paciente, recomendamos comenzar con intensidades y duraciones minimas para luego ir incrementándolas hasta obtener la RM.

    Tecnicas con catéter estimulante (39-40)

    Hay cateteres que han sido diseñádos para estimular en la punta con el objetivo de disminuir el porcentaje de fallos de los cateteres communes, atribuidosa una colocación inadecuada. El hecho de que el cateter en todo momento al ser progresado estimula el nervio asegura que la punta siga proxima al nervio. Su uso futuro va a estar signado por los riesgos, costos y beneficios que su uso pueda tener para nuestros pacientes.

    Bloqueos bajo otro tipo de anestesia

    En el congreso de Primavera del año 2005, de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) (41) se conformó un Panel de Expertos en Complicaciones Neurológicas de la Anestesia Regional. Este Panel estaba formado por Berger R., Bernards C., Hadzic A., Hebl J., Hogan Q., Horlocker T., Lee L., Neal J., Rathmell J., Sorenson E., Suresh S. y Wedel D. A este grupo de expertos, le fue encargado el trabajo de ensamblar y analizar la evidencia científica y la opinión de profesionales experimentados en anestesia regional, sobre de la incidencia, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las lesiones neurológicas asociadas con la anestesia regional y la práctica de la medicina del dolor.

    Algunas conclusiones de este Panel de Expertos, fueron las siguientes:

    1) “Las lesiones nerviosas agudas, luego de los bloqueos nerviosos perifericos, son decididamente eventos raros. Fue virtualmente imposible ofrecer recomendaciones definitivas basadas en la evidencia en cuanto a la prevención de las mismas”.

    2) Con respecto a realizar anestesia regional en el paciente dormido o bajo sedación profunda, el

    Panel concluyó:

    “La capacidad de percibir una parestesia dolorosa (presumiblemente debida a la inyección intrafascicular (de la solución anestésica), y la conexión que existiría entre esta eventualidad y la lesión nerviosa periférica o central, son pobremente entendidas. Además, el estudio de los reportes de casos aislados, puntualiza la inconsistencia entre la aparición de una parestesia dolorosa y la lesión nerviosa subsecuente. Pocos datos confirman o refutan esta teoría. Todos los integrantes del Panel tratarían de evitar administrar un bloqueo interescalénico en pacientes adultos o niños con sedación profunda o dormidos. Estos datos están sustentados por varios casos descritos en la literatura médica, de injuria de la médula espinal resultante de esta práctica. Además, se debe tomar en consideración la cercania del espacio interescalénico respecto a la medula espinal.Muchos integrantes del Panel tratarian de evitar los bloqueos centrales y otros, incluso los bloqueos periféricos en pacientes dormidos o con sedación profunda, pero fueron menos firmes en esta recomendación, debido a que los reportes de injurias en estos pacientes son raros. El Panel reconoce las ventajas extraordinarias de realizar bloqueos regionales en pacientes dormidos vs despiertos en Pediatría, (asegurarse así la inmovilidad de los paciente). Los anestesiólogos que vayan a practicar este tipo de bloqueos, deben considerar los riesgos (particularmente con la peridural torácia o lumbar alta) vs. los beneficios de esta práctica basados en cada caso en particular.

    No existen estudios definitivos” (que permitan establecer otras recomendacions terminantes) En la literatura hay referencia a bloqueos realizados bajo otros tipos de anestesia (general o subaracnoidea), con algunas recomendaciones en los reportes de casos (42-48). Sin embargo no existen trabajos prospectivos randomizados que correlacionen el paciente bajo anestesia general o regional central con otras variables de importancia vg.: en diferentes tipos de bloqueos (interescalenico, femoral, ciatico, etc.), el uso de distintos tipos de agujas (romas, cortantes) la dirección del bisel, la experiencia del operador, la presión al inyectar, la intensidad eléctrica necesaria para no hacer contacto con el nervio, las ventajas comparativas de realizar una regional en un paciente dormido sobre uno despierto, etc. Todos estos factores comparados con la cantidad de pacientes que presentaron lesiones nerviosas y de cómo éstas fueron resueltas, deben ser tomados en cuenta si queremos calcular la influencia que juega cada factor en la incidencia de las complicaciones neurológicas de los bloqueos perifércos cuya frecuencia varía entre el 0,04% y el 3% (49-53) . Sin embargo, y a pesar de la poca evidencia escrita, la anestesia regional en pacientes dormidos o bajo anestesia subaracnoidea es una práctica más común de lo que un puede imaginarse, sobre todo en pediatría (54). En ello ha infuido, probablemente, el uso continuado del ENP adecuadamente aplicado En un trabajo reciente, Hadzic y cols. (55) determinaron experimentalemente, que el factor más importante en la producción de una lesión nerviosa ligada a la anestesia regional periférica, es la inyección intrafascicular de unos pocos ml de la solución de AL. Algo que no necesita de comprobación científica, es que los pacientes dormidos, NO pueden avisar cuando aparece una parestesia (contacto o penetración de la aguja en la estructura nerviosa) y/o del dolor, (inyección intraneural o intrafascicular del AL).

    Especificidad de la RM

    Muchos trabajos contrarios a la especificidad de la respuesta motora (RM) con la ENP, se apoyan en los resultados de los estudios de Urmey 27, Choyce 28 y Perlas 29. En sus trabajos, estos autores luego de obtener una parestesia, encendieron el ENP en el rango de 0 a 1mA. Dentro de este rango de intensidad ambos grupos de trabajo encontraron que un pocentaje variable de pacientes no presentaron una RM.

     

    Como consecuencia de este hecho, los autores concluyeron que “los bloqueos en pacientes bajo otro tipo de anestesia son peligrosos, ya que habiendo evidencias de contacto nervioso o de su ubicación intraneural manifestado por la presencia de una parestesia,en un porcentaje variable de pecientes, no se obtiene RM dentro de los valores habituales de estimulación clínica”. En la actualidad, este hecho podría, aparentemente , constatarse mediante el US 29-45-56. Cada una de las afirmaciones basadas en el análisis de los resultados de Urmey y Choyce, son puntos aún hoy controvertidos y no debidamente estudiados ni demostrados cientificamente 57-58-59-60 .

    Pese a sus defectos, ambos estudios son permanentemente citados por aquellos que quieren demostrar las ventajas de otras técnicas como el US sobre la ENP. Uno de los puntos más importantes es que la metodología utilizada en esos trabajos, no reproduce la técnica de aproximación al nervio acostumbrada en la práctica clinica y mencionada en la sección Técnica, de este capítulo. Cada estudio cuenta con muy pocos casos, se utilizan una aguja distinta, emplean un solo abordaje y dan por descontado que todas las parestesias son debidas al contacto de la aguja de punción con los troncos o nervios. No tienen en cuenta datos importantes como, por ejmplo, a qué nivel interescalénico una parestesia también puede estar dada por la estimulación de dos nervios puramente sensitivos, ramos del plexo cervical 61 (nervios supraclavicular y supraacromial) los que por ser sensitivos permiten obtener parestesia al ser estimulados por el neurolocalizador, pero no se acompañan de una RM. Como afirma Hogan 62 en su Editorial no se deben hacer bloqueos en pacientes dormidos, ya que aún es dificil explicar las parestesisa sin RM. Por último, y en contra también de la realización de bloqueos en pacientes dormidos o con sedación profunda, hay variadas circunstancias en la práctica clínica en las que aún usando correctamente el neurolocalizador, se pueden producir parestesias sin obtener RM, u obtener una RM con 0.5 mA y parestesias simultáneamente. Esto sucedió, por ejemplo durante la punción del nervio ciático con técnica parasacra donde se obtuvo una RM Grado II con 1 mA. En estas condiciones se detuvo el avance de la aguja, y se disminuyó la intensidad a 0.5 mA: la respuesta se transformó en Grado I, por lo cual se volvió a avanzar la aguja. En ese momento se obtuvo, simultáneamente, una respuesta motora Grado II y parestesia-dolor y el paciente manifestó que “estaba recibiendo electricidad”. Se retiró la punta de la aguja unos mm, y desapareció la sensación desagradable,y la respuesta motora bajó a un Grado I.

    En estas condiciones se inyectó sin consecuencias la solución anestésica y el bloqueo fue exitoso, sin complicaciones posteriores. Si este caso hubiese sido realizado bajo anestesia subaracnoidea o general, el paciente no hubiese podido avisar de la parestesia-dolor -electricidad y la inyección hubiese sido realizada con 0.5 mA Grado II. Podemos especular, que si esta hubiese sido la situación, la solución hubise ingresado pobablemente al espacio intraneural y tal vez intrafascicular, con la posibilidad de producir una lesión nerviosa. Otro ejemplo negativo es la desconección inadvertida del ánodo. El operador desatento al aparato, punciona repetidamente un nervio sin obtener una RM ni parestesias. Al igual que en el caso anterior, el paciente dormido, no puede avisar la presencia de parestesias, pero si lo puede hacer el paciente despierto o bajo sedación ligera. Hay todavía muchas cosas que desconocemos respecto a las parestesias, la neurolocalizacion, las lesiones nerviosas y la forma de prevenirlas.

    Trabajos como los Bigeleisen y Perlas, relacionando estas técnicas con las del ultrasonido, pueden ser la llave para entender mejor lo que hacemos y explicar los fenómenos como los descriptos por Urmey y Choyce, en los que una aguja penetra un nervio sin respuesta motora. Las parestesias y el dolor a la inyeccion intrafascicular, aunque sean controvertidas, cuando estánpresentes son indicativos de contacto (en el caso de parestesias) o penetracion nerviosa (en el caso de aparecer dolor durante la inyección). Aunque estos signos no siempre estén presentes, protejen a los pacientes de una inyección intraneural si tienen la oportunidad de manifestar sus sensaciones al operador. Hasta tanto no contemos con un metodo que sea 100% seguro en cuanto al diagnóstico de la inyección intrafascicular y exista la mínima posibilidad de una lesión por inyección de la solución anestésica por vía intraneural, el procedimiento debe ser contraindicados, en forma absoluta, para aquellos que no realizan bloqueos regionales con frecuencia. Esta práctica debe estar reservada solo para Anestesiólogos altamente entrenados en bloqueos periféricos con ENP y/o US y solo en casos muy justificados o especiales 63. Todo paciente luego de una cuidadosa explicación y una adecuada sedación puede tolerar sin complicaciones un bloqueo con ENP.

    Ultrasonido y ENP

    La aplicación del US en Anestesia Regional, representa un verdadero avance tecnológico en el campo de la identificación nerviosa, probablemente tan importante como lo fue en su momento, la ENP para las técnicas parestésicas. (64-65-66-67)

    La comparación entre ambas técnicas es inevitable, y los trabajos se multiplican tratando de demostrar ventajas del US sobre la ENP (68-69) Hasta el momento y solo en manos expertas, el US comparte las mismas ventajas que llevaron a la ENP a popularizar los bloqueos regionales. Se argumentan algunas posibilidades que representan ventajas adicionales, tales como la de ver en tiempo real el avance de la aguja, identificar las estructuras y la distribución del anestésico local. (64). El conocimiento y manejo de ambas técnicas solas o asociadas en el futuro, en nuestra opnión, presenta también algunas ventajas adicionales por sobre el uso de una técnica u otra en forma aislada. El US se ha ido imponiendo rápidamente en lugares de enseñanza y con práctica hospitalaria en los paises del primer mundo, es un intrumento ideal para estos fines pero la mayoría de los expertros recomiendan seguir enseñando ambos métodos. Es importante remarcar que ambos métodos de identificación nerviosa no necesariamente llevan la punta de la aguja al mismo punto de cercanía con el nervio. Con la ENP la punta de la aguja va a estar siempre próxima al mejor arreglo fascicular motor (34), el US en cambio lleva la punta de la aguja a uno o diferentes puntos cercanos al nervio, reposicionando la aguja y logrando de esta manera una mejor distribución del AL, este punto no necesariamente se corresponde con una respuesta motora (29) o el mejor arreglo fascicular como ya se ha visto anteriormente. Se deberan llevar a cabo muchos estudios bien controlados con enorme cantidad de pacientes para demostrar una ventaja clara de un método sobre otro. Hasta hoy, con la evidencia disponible, parece difícil convencer a un Anestesiólogo con años de práctica exitosa con la neurolocalización, de las ventajas de una tecnología más cara, solamente con argumentos como: no tener complicaciones, ver la punta de la aguja solo en 69% de los casos (33), el nervio y/o la distribución y disminución del volúmen anestésico, con el agregado que estos objetivos ideales no son tán fáciles de lograr en corto en tiempo, en un quirófano con mucho trabajo y sin una debida formación en Ultrasonografía. Para aquellos Anestesiólogos habituados al uso de la ENP en su práctica diaria fuera del ámbito e la enseñanza, en paises en desarrollo, este camino será un poco más lento. Cuando el costo de los aparatos sea accesible, sin dudas, la mayoría de los Anestesiologos regionalistas mudará hacia esta técnica que probablemente será el método de localización “gold standard” en poco tiempo, sobre todo para determinadas técnicas.

    Ventajas y desventajas

    Una de las ventajas del uso del ENP es que no es necesaria la colaboración del paciente.. Permite realizar bloqueos que son muy dolorosos o dificiles de efectuar con técnicas parestésicas. Es muy útil para la enseñanza de la anestesia regional. Permite localizaciones percutáneas en los nervios más superficiales, aumentando la intensidad y la duración del estímulo. Si bien es un procedimiento más caro que el de la parestesia es más barato que el ultrasonido.

    Como desventajas debemos señalar, que existen fallos técnicos, la mayoría de las veces por inexperiencia en el manejo del aparato, de las agujas y, más frecuentemente, por el desconocimiento de la anatomía y de algunos detalles particulares para cada bloqueo, sobre todo en lo referente al reconocimiento y/o evaluacion del grado de RM.

    Consejos prácticos

     

    1. Siempre usar baterias nuevas.
    2. Prestar mucha atención a la polaridad : (N) negativo negro a la aguja, (P) positivo al Paciente
    3. Siempre usar electrodos de primera calidad, recordar que la electricidad que fluye por estos electrodos es mas intensa que cuando se usa para EKG.
    4. Cuando el paciente se queja de dolor quemante chequear la conexión a tierra
    5. Chequear la salida de electricidad, que la misma coincida con la lectura del display
    6. La precisión en la salida es mas importante en el rango de 1.0 mA
    7. Usar agujas aisladas.
    8. Usar una frecuencia estimulante de 2Hz mas que una de 1 Hz siempre que sea posible
    9. Manipular la aguja lentamente, tanto al avanzar como al retirar, la respuesta motora a la
    10. estimulación es frecuentemente obtenida al retirar mas que al avanzar. Girarla en los cuatro cuadrantes.
    11. Usar aparatos especificos para neurolocalizacion, más que aquellos que sirven para monitoreo del bloqueo neuromuscular.
    12. Al obtener la repuesta motora con la intensidad inicial, (ej. 1 mA), mover la punta de la aguja delicadamente hacia las distintas direcciones tratando de identificar en que direccion se obtiene una mayor o mas evidenciable respuesta motora, avanzar la aguja después en el sentido inicial, pero más hacia donde se consiguio la respuesta mayor.
    13. Usar una técnica aséptica.
    14. Usar agujas de bisel corto. Que la punta de la aguja no esté dañada.
    15. El bisel de la aguja debe entrar paralelo a las fibras nerviosas 62
    16. Detener inmediatamente el avance cuando se obtiene la parestesia.
    17. Luego de obtenida la parestesia, retirar la aguja 1-2 mm, y luego inyectar el AL.
    18. No inyectar el AL si al comenzar a hacerlo aparece dolor irradiado e intenso.
    19. No inyectar si hay resistencia aumentada.
    20. Tener cuidado con las sustancias potencialmente neurotóxicas.
    21. Tener cuidado cuando el nervio puede ser apretado contra una una resistencia osea.
    22. No realizar bloqueos en pacientes bajo anestesia general o que no puedan referir una inyeccion dolorosa intraneural (31)

     

    Resúmen y Conclusiones

    La elección de una técnica de localización nerviosa sobre las otras, va a depender de la preferencia personal, de la experiencia del anestesiólogo, de las posibilidades del medio en el que realiza su

    práctica y tambien del paciente. Una técnica no es inherentemente mejor que otra y es la experiencia individual con cada técnica el mejor predictor de éxito.

    El conocimiento de la anatomía y los reparos anatomicos, la experiencia de otros autores, la oportunidad de verlas realizar y de realizarlas bajo supervisión experimentada, la posibilidad de seguir actualizandose en Talleres y Cursos con alto contenido práctico, la predisposición del paciente y del cirujano, el ambiente de trabajo y los elementos técnicos, son también causas importantes para el éxito, el fracaso o las complicaciones del procedimiento.

    El uso de técnicas de neurolocalización solas o asociadas al ultrasonido, abre un nuevo y prometedor horizonte hacia la realización de bloqueos más complejos o hacia técnicas más anatómicas y racionales.

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