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Bloqueo del Plexo Cervical Superficial y Profundo

Dr Miguel Moreno

Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal "Juan A. Fernandez" y del Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Especialista en Dolor.

Co Fundador del GEAR. Docente del Curso Superior de Especialistas en Anestesiología UBA-AAARBA

Anatomía

El plexo cervical formado por las ramas ventrales de C1-C4 responsable de la inervación sensitiva de la cabeza y el cuello y de los músculos de esta
región y el diafragma.
Todas sus ramas, de carácter mixto (exceptuando a C1 motora solamente) se dividen en ramas ascendentes y descendentes para finalmente dar ramos superficiales y profundas (sensitivas y motoras respectivamente).


1)Los ramos comunicantes pasan por el nervio hipogloso, vago,y simpático cervical.
2)El nervio frénico (nervio motor del diafragma) da ramos propioceptívas para este músculo , el pericardio y la pleura . Formado por las raíces C3-C4-C5 unidas sobre el escaleno anterior desciende hacia el mediastino, medial y anterior a este músculo.
3) Los ramos sensitivos del cuello (superficiales) dan en conjunto la inervación sensitiva superficial y profunda del mismo y se dividen en ascendentes (occipital y auricular) transversales (anteriores cutáneas) y descendentes (supraclaviculares).


Fig.1

 

Bloqueo del Plexo Cervical Superficial

Técnica

Los ramos sensitivos superficiales del plexo cervical, emergen para hacerse subcutáneos en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM) en su tercio medio, dando origen a sus ramos ascendentes, transversales y descendentes (foto 1-2). 


Fig.2

Paciente en decúbito dorsal cabeza girada hacia el lado contralateral,se traza una linea siguiendo el borde posterior del ECM desde la apófisi mastoidea hasta pa inserción en la clavícula. Se palpa el cartílago cricoides y se hace una marca en la linea anterior en el punto en el que una linea imaginaria desde el cricoides cortaría la primer linea , esto se corresponde habitualmente con el punto medio de la linea mastoideo-clavicular tercio y con la apofisis transversa de C6 o tubérculo de Chassignc palpable en cuellos delgados

 

A este nivel es posible el bloqueo efectuando la infiltración subcutánea de sus ramos siguiendo la distribución anatómica de las mismas (fotos 3-4-5-6-7-8).

Luego de preparar la piel con solución antiséptica, se realiza un habón subcutáneo en el punto marcado anteriormente-



Fig.3

Se realiza la infiltración en los tres sentidos cefálico medial y caudal inmediatamente por debajo del borde posterior del ECM. Se debe tener cuidado de no dirigir la aguja en profundidad


Fig.4

Ocasionalmente el paciente puede referir parestesias, pero no es el objetivo con esta técnica.


Fig.5


Fig.6


Fig.7


Fig.8

Es muy útil realizar una inyección de Al suplementaria, se infiltra en forma subcutanea en la linea media desde el cartilago tiroides hasta el hueco supraesternal bloqueando las ramas provenientes del lado contralateral.

 

Se administra un volumen de anestésico local de entre 3-5 cc, por cada una de las ramas a bloquear 15 a 20 ml. Utilizamos AL de larga duración y a una baja concentración ropivacaina 0.2-0.5% o bupivacaina 0.25%. El bloqueo se instala con estas drogas en 10 a 20 minutos  caracterizado por una disminución de la sensibilidad en el area correspondiente y tiene una duración de hasta 10 hs.

Bloqueo del Plexo Cervical Profundo

Los ramos profundos del plexo cervical corren por encima las apófisis transversas de C3-C4-C5, en intima relación con la arteria vertebral, esencialmente es un bloqueo paravertebral y el objetivo es depositar allí la solución anestésica. Este bloqueo produce siempre el bloqueo del plexo cervical superficial.

 

INDICACIONES:

Puede ser usado para cirugía superficial y profunda de cuello a nivel supraclavicular (hemitiroidectomia-paratiroidectomía unilateral)

Endarterectomía carotidea
Fracturas de clavícula.
Biopsias ganglionares
Fracturas claviculare (conjuntamente con BIES)

Técnica

El paciente es colocado en decúbito dorsal o semisentado, con la cabeza girada hacia el lado contralateral.Se toma como referencia el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y la apófisis mastoidea. 2 cm a caudal de la apofisis mastoidea sobre el borde posterior del ECM se corresponde con la proyección cutánea de C3. El primer punto de inyección se marca 2 cm a caudal a ese punto. Luego sobre en el mismo borde posterior, pero a 4 cm de la apofisis mastoidea que se corresponde con C4-C5 respectivamente (foto 9-10).

Fig.9

La aguja de neurolocalización (22G-50 mm) es dirigida hacia medial y en dirección ligeramente caudal desde cada uno de los sitios de punción, progresando hasta obtener respuesta motora en los músculos paravertevrales o los elevadores de la escápula si usamos neuroestimulación o contacto con hueso (ap.transversa) o parestesias si es una técnica clásica. Luego de una aspiración cuidadosa (recordar relación con arteria vertebral) se inyectan entre 3-4 cc de anestesico local.


Fig .10

Fig 11

Se repite la punción a la altura de C4 y C5.


Fig 12

Contraindicaciones:

Todas las de los bloqueos periféricos(trastornos de la coagulación ,infecciones en el sitio de punción,negativa del paciente etc.) y propias como la parálisis diafragmática contralateral, paresia de cuerda vocal contralateral.

Si bien no es una contraindicación , la presencia de catéteres centrales, vías de hidratación o diálisis deben considerarse ,si son ipsilaterales ,como dificultades adicionales en la ejecución de este tipo de bloqueos.

 

CASO CLÍNICO: FRACTURA DE CLAVÍCULA


Fig.12


Fig.13


Fig.14

COMPLICACIONES

Hematoma por punción vascular(art. Vertebral)
Bloqueo del nervio frénico, (bloqueo cervical profundo)100% de los casos. Tener en cuenta incapacidad ventilatoria preexistente.
Toxicidad de los AL en el SNC.(recordar su proximidad a grandes vasos Yugulares, Carotida, Vertebral.
Anestesi epidural (por difución asociada a grandes volúmenes de AL) o subaracnoidea por punción dural inadvertida (recordar la inyección fraccionada con control aspirativo intermitente.)

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia. Philadelphia, Saunders, 1992.
Benzon HT, Raja SN, Borsook D, Molloy RE, Strichartz G: Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingston, 1999.
Murphy TM: Somatic Blockade of Head and Neck. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neuronal Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, J.B. Lippincott-Raven Publishers, 1988, pp 489-514.
Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, Dorje P, Stanley JC: Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology 1998; 89:907-12.