Pediatría periféricos

Bloqueos regionales Periféricos en Pediatría

Dra Edith Negronida

En los últimos años , se ha modificado en manera notable el abordaje del manejo del dolor en pediatría. El hecho de que la mayoría de los procedimientos en niños corresponden a cirugías menores de tipo ambulatorio , instauraba el mito de que el dolor experimentado por ellos era de menor intensidad. Hoy en día afortunadamente ese mito ha sido desestimado.

En los comienzos de siglo xx la anestesia regional era aplicada en niños con frecuencia, luego fue desplazada por la anestesia general , sufriendo de esta manera atrofia. Hacia 1980 un estudio realizado por Shandling y Steward, en el que combinaban anestesia general y bloqueo nervioso para lograr analgesia postoperatoria, introduce el concepto de anestesia regional combinada en pediatría. Así fue creciendo el interés en los bloqueos centrales y periféricos, ya que la mayoría de los bloqueos que se realizan en los pacientes adultos pueden ser realizados en pacientes pediátricos de manera exitosa, lográndose una excelente analgesia con menores efectos adversos y una rápida recuperación del niño. Para realizar estos deben tenerse en cuenta algunos aspectos:

a- Es necesario un profundo conocimiento de la anatomía.

b- Se debe conocer la técnica a emplear y tener experiencia en los procedimientos.

c- El paciente a pediátrico habitualmente no colabora con el anestesiólogo, por lo cual debemos realizar una sedación o una anestesia ligera que no oculte posibles complicaciones.

d- Se deben ajustar las dosis en concordancia con el peso del niño.

e- El anestesiólogo debe estar capacitado para la realización de una anestesia general, así como también en el manejo de las posibles complicaciones.

f- En aquellos bloqueos con técnicas de neuroestimulación no usar intensidades eléctricas menores a 0.5 mA.

Los bloqueos periféricos mas usados en pediatría son:

a-Bloqueo axilar
b-Bloqueos tronculares a nivel del codo y muñeca
c-Bloqueo femoral
d-Bloqueo bloqueo ciático
e-Bloqueo del hueco poplíteo
f-Bloqueo de tobillo
g-Bloqueo peneano
h-Bloqueo ileoinguinal

VENTAJAS



a- Menor utilización de opioides, con la consiguiente disminución del riesgo de depresión respiratoria y apnea.

b-Mejor y mas rápido despertar postanestésico.

c-Disminución de la respuesta el estrés quirúrgico.

d-Menor incidencia de naúseas y vómitos.

e-Alta del paciente mas temprana.


CONTRAINDICACIONES

a-Neuropatía periférica.

b-Alteraciones de la coagulación.

c-Infección en el sitio de bloqueo.

e-Anomalías anatómicas.

f-Rechazo por parte del responsable del menor.

g-Preparación no adecuada del niño.

ANESTESICOS LOCALES

Los mas usados en nuestro medio son lidocaína, bupivacaína y ropivacaína prefiriendo los últimos dado a la mayor duración de efecto. Pueden ser usados según indicación junto a coadyuvantes opiáceos ( citrato de fentanilo  0,5 a 1 microgr kilo o morfina 0,02-0,05 mg/Kg. ) o alfa-2 adrenérgicos (clonidina 1 a 2 microgr kilo).

Como ya fuera mencionado oportunamente es de suma importancia conocer las dosis máximas de los anestésicos a utilizar.

Anestésico local    Concentración    Dosis mg/kilo
Lidocaína            1%-2%           6-10
Mepivacaína            1%-2%             8
Bupivacaína         0,25%-0,5%            2-4
Ropivacaína           0,2%-1%            3,5

BLOQUEOS PERIFÉRICOS

Los bloqueos periféricos , son de simple y segura realización, teniendo en cuenta algunos recaudos. Se debe utilizar siempre neurolocalizador con aguja teflonada, evitando las parestesias por punción nerviosa y estimular a no menos 0.5 mA para realizar la inyección.
Pueden producir lesión nerviosa, con muy baja frecuencia, por diferentes circunstancias que deben ser advertidas durante el procedimientos por el anestesiólogo para su temprana resolución. Se encuentran descriptos los siguientes:
a- Punción directa con la aguja.
b-Inyección intraneural
c-Isquemia por el uso de vasoconstrictores.
d-Toxicidad por anestésicos locales.
e-Compresión nerviosa por hematoma.

BLOQUEO INTERESCALENICO

 

Descripta por Winnie en 1970, indicada para la cirugía de hombro y brazo, mas tarde en 1977, Miranda describe una técnica no parestésica tomando los mismos reparos de Winnie pero buscando la perdida de la resistencia al atravesar la facia que delimita el espacio interescalénico.
Para desarrollar la técnica en forma segura se posiciona al paciente en decúbito dorsal con su cabeza extendida y levemente rotado hacia el lado contrario a ser bloqueado. A la altura del cartílago cricoides que corresponde a C6, donde su apófisis transversa es palpable ya que esta solo a unos milímetros de la superficie, información que es importante para el anestesiólogo al momento de desarrollar la técnica.
Localizado el surco interescalenico a este nivel se procede, a realizar en la piel un pequeño habon de anestesia local, y luego se introduce una aguja teflonada de 25mm, direccionándola hacia medial en Angulo de 45º y caudal con una leve dirección posterior, a neurolocalizar entre 0.5 y 1 mA. La respuesta motora se evidenciara con la contracción superficial de los escalenos y distalmente puede ser sentida en el pulgar, la muñeca y los dedos.

Figura:


Se aspira previamente a la inyección y se inyecta lidocaína al 1%-1,5%, bupivacaína al 0,125 - 0,25% o ropivacaína al 0,2% o 0,5% en un volumen total de 0,5 ml/Kg. en dosis no superior a 30 ml y a las dosis Kg./ peso máximas. En un alto porcentaje el territorio cubital queda descubierto y dependiendo del procedimiento quirúrgico a realizar se deberá evaluar su bloqueo por separado.
Las complicaciones mas temidas en esta técnica son la punción e inyección intravascular de la arteria vertebral, así como la punción de la duramadre a nivel de la apófisis transversa.

BLOQUEO AXILAR

 


La técnica de abordaje axilar fue descripta por Farr in 1920, es la técnica mas usada en pediatría para el abordaje del plexo braquial. Se han descripto diferentes métodos buscando parestesias, vía transarterial, inyectando por detrás de la arteria axilar, pero la técnica mas exacta y segura es utilizando neurolocalizador.

TECNICA

Luego de realizar  sedación o anestesia inhalatoria ligera , se coloca el brazo del paciente en abducción en ángulo de 90º respecto al tórax y el antebrazo con una flexión , nuevamente en Angulo de 90º, sobre el brazo, se realiza antisepsia  y colocan campos.

En el punto de encuentro del músculo pectoral mayor con el coracobraquial ,  se palpa el pulso axilar - fácil de encontrar en niños , dado a que su anatomía es clara en sus reparos -, luego se procede con aguja teflonada de 25mm a neurolocalizar avanzando en dirección al vértice de la axila buscando respuestas motoras del nervio mediano, cubital o radial.



Fig.4

Encontrada la respuesta deseada se inyecta la mitad del volumen del anestésico local con extremo cuidado de no deslizar la punta de la aguja. Luego redireccionamos la aguja hacia detrás de la
arteria o debajo de la arteria buscando una segunda respuesta y se inyecta el restante de la dosis con las mismas precauciones. La profundidad media en la que encontramos la respuesta nerviosa es de 10mm aproximadamente para un paciente de 10 Kg. y de 20mm para un paciente de 30kg. El volumen a infundir será de 0.5 ml/Kg. a 0,75 ml/Kg. con un máximo de 30 ml teniendo en cuenta las dosis máximas para cada anestésico.

BLOQUEOS A NIVEL DEL PLIEGUE DEL CODO


A este nivel se pueden bloquear , en  la cara anterior el nervio mediano y el radial, y en la posterior el cubital.

NERVIO MEDIANO

 


Técnica

El paciente de decúbito dorsal con el brazo extendido y levemente abducido, se realiza la antisepsia de la piel, y con una aguja teflonada de 25mm se neurolocaliza, a 0,5 mA a 1mA , medial  a la arteria humeral. Y se inyecta 1 a 5 ml de anestésico local dependiendo de la edad de paciente.



Fig.5

1-Nervio cubital       
2- Nervio mediano en relación directa con la arteria humeral.

NERVIO RADIAL

 


Técnica

El paciente se posiciona en decúbito dorsal , con el brazo extendido y ligeramente abducido, se realiza la antisepsia de la piel y 1 o 2 cm por fuera del tendón del bíceps, con aguja teflonada se neurolocaliza a 0,5-1mA y se avanza paralelo al cóndilo hasta ubicar la respuesta motora para luego inyectar 2-4 ml de anestésico local, dependiendo de la edad del paciente.



Fig.6

1-Nervio cubital por fuera del tendón del bíceps.
2-Nervio mediano.

NERVIO CUBITAL


Técnica

El paciente de posición supina con el brazo hacia el tronco y el codo flexionado se realiza la antisepsia de la piel y en el surco ubicado entre el olécranon y el epicóndilo humeral , se introduce en dirección caudal la aguja teflonada y se neurolocaliza a 0,5-1mA se inyecta de 1 a 4 ml de anestésico local dependiendo de la edad del paciente y teniendo en cuenta que volúmenes no adecuados pueden comprimir el nervio contra los reparos óseos.

Fig.7

BLOQUEO FEMORAL

Este bloqueo descripto por Winnie, esta indicado para analgesia postoperatoria de procedimientos en fémur y rodilla.
Los reparos a tener en cuenta son la espina iliaca anterosuperior y tubérculo púbico. Al trazar entre estos puntos, una línea imaginaria que se corresponde por debajo con el ligamento inguinal , se palpa el pulso femoral y por fuera y a 1-1,5 cm por debajo se procede a neurolocalizar  a 0.5-1 mA.  Al visualizar la respuesta motora deseada contracción del cuadriceps con elevación de la rotula, inyectamos 0,5 ml/Kg. de anestésico local en dosis de máxima de 30 ml. Los anestésicos elegidos son bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5%

Figura:

BLOQUEO CIATICO


El nervio ciático formado por las raíces espinales L4-S3, emerge por la escotadura ciática en el punto medio entra la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, da innervación sensitiva a la cara posterior del muslo , la pierna ( excepto cara anterointerna patrimonio del safeno rama del femoral) y el pie

ABORDAJE POSTERIOR TRANSGLUTEO


El paciente se ubica en decúbito lateral con la pierna inferior extendida y la superior a ser bloqueada en flexión sobre el muslo y este sobre la cadera.

Se traza una primera línea que une el trocánter mayor con la espina iliaca posterosuperior (Labat) y una segunda línea que lo une con hiato sacro (Winnie-1973) . Allí en el punto medio de la primera línea se traza una perpendicular hacia la segunda, en el punto de intersección de estas es donde se procede a neurolocalizar.

Fig.8

Se avanza en sentido perpendicular hasta obtener la respuesta motora deseada en el pie (flexión)

Fig.9

Se inyecta lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,en dosis de 0,5 ml /Kg. y teniendo en cuenta las dosis máximas de anestésico local si se desea combinar con un bloqueo femoral.

ABORDAJE SUBGLUTEO
Colocado el paciente en posición supina, el miembro a ser bloqueado presenta el muslo flexionado sobre la cadera en 90º-120º y la rodilla a 90º, se traza una línea que une el trocánter mayor con la tuberosidad isquiática y se localiza el punto medio (Raj) donde se realiza la punción con aguja teflonada y se avanza en sentido perpendicular a la piel hasta neurolocalizar a 0,5-1 mA el nervio. Al visualizar la respuesta motora en el pie (dorsiflexión del pie), se inyecta lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,en dosis de 0,5 ml /Kg. y teniendo en cuenta las dosis máximas de anestésico local si se desea combinar con un bloqueo femoral.

BLOQUEO POPLITEO


Con el paciente en decúbito prono y la rodilla extendida y levemente flexionada (15º), se señalan los reparos que delimitan un triangulo, cuya base es el pliegue poplíteo, la arista externa corresponde al bíceps femoral y la interna corresponde al tendón común del semitendinoso y del semimenbranoso. Allí lo mas cerca posible del vértice de este triangulo y por fuera del latido arterial se neurolocaliza a 0,5-1 mA y al encontrar la respuesta motora ciática, se inyecta lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,en dosis de 0,5 ml /Kg. y teniendo en cuenta las dosis máximas de anestésico local y en un volumen no superior a 30 ml.

Fig.10

1- semimembranoso
2-bíceps femoral
3-arteria poplítea

BLOQUEO DE TOBILLO


Este bloqueo, descripto por Labat en 1967, posee excelentes cualidades analgésicas postoperatorias y una técnica muy simple que puede realizarse incluso sin neurolocalizador.
El niño con anestesia inhalatoria ligera o sedación , se coloca en decúbito dorsal
En esta región se pueden localizar los ramos terminales:

Del nervio ciático :Tibial posterior
Tibial anterior o peroneo profundo
Musculocutáneo o peroneo superficial
Safeno externo o sural
Del nervio femoral: Nervio Safeco interno.

Que pueden  ser bloqueados en forma individual. Estos nervios son bloqueados en forma individual, con el niño con anestesia inhalatoria ligera o sedación , se coloca en decúbito dorsal , se realiza la  antisepsia del pie, y con una aguja 23G o 25G se procede a localizar los diferentes sitios de punción:

TIBIAL ANTERIOR O PERONEO PROFUNDO

Se ubica en la cara anterior del pie , entre el tendón del extensor propio del hallux y el tendón del tibial anterior, se introduce la aguja perpendicular a la piel, hasta atravesar la facia, donde se inyecta el anestésico local : lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,entre 1 y 4 ml teniendo en cuenta la edad y peso del paciente.

Fig.11

 

Fig.12

1- Tendón del tibial anterior
2- Tendón del extensor del hallux
X -Sitio de punción

TIBIAL POSTERIOR

Localizado retromaleolar interno, entre el tendón del tibial posterior , el tendón del flexor común de los dedos y el tendón del flexor propio del 1º dedo , acompañado con el paquete vascular tibial posterior.
Se realiza la punción retromaleolar por delante del borde del tendón de Aquiles, palpando el pulso tibial, buscando el borde posterior de la tibia, (en este recorrido sin buscarlo deliberadamente, es muy frecuente la parestesia del nervio con la consiguiente flexión de los dedos del pie ) se retira la aguja no mas de 1cm y se inyecta lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,entre 1 y 4 ml teniendo en cuenta la edad y peso del paciente.

Fig.13

MUSCULOCUTÁNEO O PERONEO SUPERFICIAL

En el tercio inferior de la pierna este nervio deja de ser subaponeurótico para localizarse subcutáneo.
Se inyecta en forma subcutánea y formando entre el maleolo externo y el borde anterior de la tibia , lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,entre 1 y 4 ml teniendo en cuenta la edad y peso del paciente.

SAFENO EXTERNO O SURAL

En la unión del tercio medio con el tercio inferior de la pierna, se convierte en subcutáneo y se localiza a lo largo del borde externo del tendón de Aquiles, para luego localizarse retromaleolar externo ; en el punto medio de este recorrido  se infiltra debajo de la dermis , lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,entre 1 y 4 ml teniendo en cuenta la edad y peso del paciente.

Fig.14

SAFENO INTERNO

Subcutáneo en todo su trayecto, paralelo a la vena safena, en el tobillo deja la cara interna de la pierna para hacerse premaleolar interno, donde se inyectara el anestésico local por encima de la línea intermaleolar, lidocaína al 1%-1,5% , bupivacaína 0,125%-0,25%, ropivacaína 0,2% - 0,5% ,entre 1 y 4 ml teniendo en cuenta la edad y peso del paciente.

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