Pediatría centrales

Generalidades de la Anestesia Regional Central en Pediatría

Dr. Eduardo Adolfo Casini

A partir de la década del 80 hay un redescubrimiento de la anestesia regional en pediatría que puede ser atribuida al desarrollo de anestésicos locales más seguros que generan una mayor aceptación de las técnicas de anestesia regional como única opción o combinadas con anestesia general, lo cual disminuye la necesidad de opioides y la posibilidad de controlar el dolor posoperatorio. Esto es sumamente beneficioso tanto para el recién nacido como para el lactante prematuro y ex-prematuro, teniendo en cuenta que la anestesia regional puede mejorar la función pulmonar en los pacientes pediátricos sometidos a cirugía abdominal superior y torácica 1, 2-8.

Los bloqueos nerviosos tienen las siguientes características, combinados o no con anestesia general 9-14:

  • Analgesia intra y posoperatoria, para reducir la cantidad de anestésicos generales y narcóticos, favoreciendo un despertar rápido, tranquilo y sin dolor.
  • Inhiben reflejos indeseables como el laringoespasmo, que puede aparecer en las intervenciones perianales y la circuncisión.
  • Relajación muscular.
  • Minimizan la respuesta al estrés, por bloquear los estímulos aferentes suprimiendo, en consecuencia, las respuestas hormonales y hemodinámicas.
  • Facilitan la inmovilización de un miembro tras la reparación de un nervio, tendón o injerto cutáneo.
  • Menor incidencia de vómitos comparado con los opiáceos, por lo tanto favorece la ingesta precoz de líquidos.
  • Disminuyen el sangrado intra y posoperatorio.
  • Facilitan la deambulación temprana.

Farmacocinética y farmacodinamia de los anestésicos locales en el niño

Durante el proceso del crecimiento-desarrollo, existen importantes cambios estructurales en la célula que van a influir notoriamente en la anatomía y en la función de los diferentes aparatos y sistemas. El crecimiento se ve reflejado en un aumento del tamaño y el desarrollo incrementa la complejidad y la función. De esta manera, existen características anatómicas y fisiológicas modificadas por el crecimiento y el desarrollo que crean diferencias entre los niños y los adultos en cuanto a las vías de punción, la formación de L.C.R, la fármacodinamia y la farmacocinética de los anestésicos locales 15-17.
Cuando colocamos un anestésico local cerca de un nervio, va a ocurrir una distribución local de la droga que va a depender de 9, 18:

a)    La viscosidad, dada por los excipientes.
b)    Características de la inyección y su contenido: velocidad, volumen, concentración y presión.
c)    Sitio de la inyección: las características del nervio, sus envolturas y los tejidos circundantes van a influir en la latencia, absorción y duración de acción de los anestésicos locales.
d)    Posición del paciente: movimiento de los miembros.
e)    pH de la solución.
f)    Utilización de vasoconstrictores.

Algunas moléculas del anestésico que aplicamos, se fijan en los tejidos que lo rodean disminuyendo la absorción de las mismas y su pasaje a la circulación sistémica, que no sólo está afectada por este mecanismo, sino también por:

La cantidad de tejido graso, cuando es escasa la absorción es mayor y viceversa.
Las modificaciones del sistema circulatorio del neonato cambian la absorción durante la primera semana de vida extrauterina.
La hipoxia, resultado de situaciones como por ejemplo la insuficiencia circulatoria y el distrés respiratorio, conduce a una vasoconstricción local y, por lo tanto, disminuye la absorción de las soluciones inyectadas.
Número y tamaño de los capilares en el sitio de la inyección: los anestésicos locales al ser altamente liposolubles, penetran fácilmente el endotelio de los vasos sanguíneos, especialmente cuando la red capilar de la zona es abundante, el flujo sanguíneo es rápido y el coeficiente de partición sangre/tejido de la droga es alto. Tanto el gasto cardíaco como el flujo sanguíneo regional, son mayores en los niños pequeños que en los adultos, por lo tanto, la absorción sistémica va a ser más importante en los primeros, con la mayor probabilidad de aparición de los efectos tóxicos 19.
El agregado de fármacos vasoconstrictores a las soluciones anestésicas de uso local, limita la absorción y prolonga la acción en los nervios periféricos y caudales pero no en los espinales 9; sin embargo ciertos anestésicos locales tienen acción vasoconstrictora propia, como la mepivacaína, prilocaína y ropivacaína al contrario de la bupivacaína, etidocaína y lidocaína que producen vasodilatación. Pero en anestesia regional pediátrica sólo debe agregarse adrenalina, como fármaco vasoconstrictor, a las soluciones de anestésicos locales y la concentración recomendada es 1/200.000 y 1/400.000 para niños y lactantes, respectivamente 20-22.

A pesar de los beneficios de la vasoconstricción en cuanto a la disminución del pasaje del fármaco a la circulación sistémica, esto último depende principalmente del sitio de la inyección, cuya explicación estaría dada por el gasto cardíaco elevado que tienen los niños con respecto a la masa corporal y a la mayor irrigación en mL/100 mg de tejido, incrementándose en el siguiente orden 20, 22:

1)    Bloqueo nervioso proximal de los miembros inferiores (ciático y femoral).
2)    Bloqueo nervioso del plexo braquial.
3)    Bloqueo caudal.
4)    Bloqueo epidural.
5)    Bloqueo intercostal.
6)    Macizo facial.
7)    Topicación laríngea.

En los niños menores de 3 años, la aplicación tópica laríngea de un anestésico local como la lidocaína provoca inmediatamente su absorción, llegando a niveles plasmáticos similares a los observados con la misma droga administrada de forma intravenosa, causados por la importante vascularización de esa región en la primera infancia; lo mismo ocurre con la administración intrapleural 23-26.
Un ejemplo de niveles plasmáticos de anestésicos locales, se pueden observar en la Tabla I.

DROGA           DOSIS                 NIVELES PLASM.-NIÑO    NIVELES PLASM.- ADULTO

Lidocaína        1 mL/kg al 1%            2  g/mL                          1,25  g/mL 

Bupivacaína    1 mL/kg al 0,25%        10  g/mL                             4  g/mL

Tabla I: Niveles plasmáticos de lidocaína y bupivacaína - administración epidural caudal.

El resto del anestésico local, de acuerdo a su tamaño, liposolubilidad, relación pKa-pH, volumen, concentración y la distancia hasta la estructura nerviosa, penetra en la vaina del nervio, sus moléculas atraviesan las membranas axónicas y se fijan en la forma cerrada de los canales de sodio, inhibiendo las modificaciones estructurales del mismo y por lo tanto impidiendo su apertura, para luego equilibrarse con el axoplasma.
Es importante tener en cuenta que la velocidad de comienzo y de recuperación de un bloqueo, depende de la difusión lenta del anestésico local desde y hacia el interior del nervio, y no por la fijación y disociación en los canales de sodio, que son mucho más rápidas 9, 21.
Una vez que los anestésicos locales pasan a la circulación sistémica, comienza la distribución de los mismos, siendo captados inmediatamente y temporalmente por los pulmones, debido a que tienen un coeficiente de partición pulmón/sangre elevado, es decir es un sistema protector y se unen a las proteínas plasmáticas y a los eritrocitos. Por ejemplo, si se administra un bolo de intravenoso de lidocaína (1-1,5 mg/kg), el 60 - 80 % es captado por los pulmones en un primer paso, para luego ser liberado pero en un niño portador de una cardiopatía congénita con shunt de derecha a izquierda, no se cumple el primer paso pulmonar, produciéndose niveles tóxicos de la droga 19, 27-30.
La unión proteica de los anestésicos locales es, fundamentalmente, a la  -1 glicoproteína ácida y en el neonato los niveles de esta proteína son bajos (concepto de droga libre-riesgo de toxicidad), normalizándose alrededor del 6to mes de vida extrauterina y están aumentados en presencia de infecciones de las vías respiratorias; además la fijación a los eritrocitos, tanto en el interior como en la superficie, es muy importante en los lactantes en comparación con los niños mayores 9, 10, 31, 32, Tabla II.
En el lactante, la fracción libre de lidocaína es el 48 %, es decir casi el doble de los niños mayores y adultos que tienen un 26 % y esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que, por ejemplo, la acidosis disminuye la unión proteica de estas drogas favoreciendo la toxicidad de las mismas 33, 34.
Las modificaciones en la cantidad de agua de los compartimientos orgánicos que se suceden, desde el nacimiento (mayor proporción de agua corporal total) hasta la edad adulta, condicionan un volumen de distribución (Vd) elevado en el recién nacido con respecto al niño mayor. El Vd está influido por el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo renal y la permeabilidad de la membrana, determinando la distribución del fármaco que junto con la eliminación, conforma la vida media de eliminación o vida media   que, para el caso de los anestésicos locales, es mayor en los lactantes que en los adultos, no solo por el Vd aumentado, sino también posiblemente por el clearence hepático menor y la reducción del flujo sanguíneo hepático observable en este grupo etario, debido al shunt del ductus venoso y a la acción de la presión intraabdominal. Por ejemplo, la lidocaína tiene un índice de extracción hepática, para su metabolización, de 0,63, en cambio el de la bupivacaína es 0,31, por lo tanto cualquier situación que reduzca el flujo sanguíneo hepático en el lactante, disminuirá notablemente la biotransformación de la lidocaína más que la bupivacaína 9.

ANESTESICO LOCAL    RECIEN NACIDO    ADULTO
Lidocaína                    25 - 30 %         55 - 65 %
Bupivacaína                 50 - 70 %         85 - 95 %

Tabla II: porcentaje de unión proteica plasmática.

Metabolismo de los anestésicos locales amino-ésteres

Tanto la procaína como la clorprocaína son hidrolizadas, principalmente en el plasma por la pseudocolinesterasa plasmática y parcialmente en el hígado. La procaína produce dos metabolitos, ácido para-amino benzoico y dietil-amino etanol que se eliminan por la orina. La clorprocaína es metabolizada de la misma manera, hidrólisis cuatro veces más rápida que la procaína, y su metabolito principal es el ácido 2-cloro-amino-benzoico 10.
Si bien la actividad de la pseudocolinesterasa plasmática es elevada en el neonato a término, esta disminuye a la mitad de la del adulto desde los 6-12 meses para normalizarse al año; la consecuencia es la prolongación de los efectos por disminución del clearence. Tener en cuenta que los lactantes que presentan un cuadro de depresión cardio-respiratoria, tienen disminución de la capacidad de hidrólisis.
La prilocaína es metabolizada en el hígado produciendo, primero O-toluidina, la cual es transformada en 4 y 6-hidroxi-toluidina, responsable de metahemoglobinemia, lo que contraindica el uso de este anestésico local en el recién nacido por estar disminuida la función de la enzima metahemoglobina reductasa 35-38.

Metabolismo de las amino-amidas

Son metabolizadas en el hígado por enzimas microsomales en dos reacciones y sus productos son eliminados por la bilis y la orina 10, 33, Tabla III:

1)    Fase I: oxidación con producción de metabolitos hidrosolubles.
2)    Fase II: glucoronización o conjugación con ciertos amino-ácidos como la cisteína y la glicina.

Tener en cuenta que:

  • La vida media   del MEGH es mayor que la de la lidocaína.
  • El GX es eliminado sin metabolizar, un 50 % por orina, lo cual en caso de insuficiencia renal, puede acumularse y producir efectos tóxicos.
  • El hígado del feto humano tiene un sistema enzimático capaz de metabolizar drogas, sin embargo muchas de estas reacciones son inmaduras. Los sistemas de oxidación, conjugación y glucoronización son muy limitados en el feto y en el recién nacido; las dos últimas se restablecen hacia el tercer año de vida extrauterina. En contraste, la citocromo P450, enzima metabolizadora de numerosas drogas, se encuentra presente en el hígado humano a partir de la 14ta semana de gestación y las glándulas adrenales fetales humanas, poseen la capacidad de catalizar importantes reacciones de oxidación-reducción. De esta manera, los sistemas microsomales son funcionales desde el nacimiento, pero menos activos que en el adulto.
  • La función renal es inmadura en el neonato. La filtración glomerular se completa hacia los 6-12 meses y la función tubular a los 2 años, hecho que explica el incremento relativo del clearence renal de los anestésicos locales no ionizados.
  • La vía digestiva de eliminación de fármacos, es insuficiente antes de los 3 meses.
  • La vida media de la lidocaína es de 2 horas y la bupivacaína 4,5 horas.


DROGA                       REACCION                METABOLITOS              CARACTERISTICAS
Lidocaína           FaseI: N-dealquilación
Bupivacaína        Fase I: hidrólisis
Fase I y II    Mono-etil-glycin-xylidide (MEGX)
Glycin-xylidide (GX)
2,6-xylidine
4-hidroxi-2,6-xylidine
4-hidroxi-bupivacaína
butil-bupivacaína    Ambos activos. MEGX 88% en hígado y GX 50% sin cambios por orina.
Inactivos. Orina.
Mayor vida media sin actividad farmacológica.

Tabla III: Metabolismo de la lidocaína y de la bupivacaína.

Los recién nacidos hasta los 6 meses de edad tienen vías metabólicas inmaduras y un flujo sanguíneo significativamente disminuido, factores que tienen un efecto muy importante sobre el clearence y la eliminación de los fármacos. Además, las proteínas plasmáticas a las cuales se unen estas drogas,  -1 glicoproteína ácida y albúmina, están disminuidas. Es así que, la toxicidad sistémica puede ocurrir fácilmente cuando se administran anestésicos locales del grupo amida, pero no con los ésteres que son metabolizados en el plasma por la colinesterasa, aún con las características de esta enzima en este grupo etario.

Efectos tóxicos de los anestésicos locales y Tratamiento

Con excepción de los efectos poco comunes como la metahemoglobinemia, los anestésicos locales producen toxicidad directamente relacionada con los niveles plasmáticos, fundamentalmente en el sistema nervioso central y el aparato cardiovascular por efecto directo o secundario a una hipoxia producida por la acción tóxica sobre el S.N.C. o la ventilación inadecuada y dependiente de la edad, estado general del paciente, técnica del bloqueo, acto quirúrgico, duración del procedimiento y requerimientos analgésicos en el posoperatorio 10, 17,  39. La lidocaína manifiesta inicialmente sus efectos tóxicos mediante signos neurológicos y la bupivacaína, por arritmias cardíacas, Tablas IV y V  9, 10, y puede producir convulsiones cuando los niveles de concentración plasmática alcanzan a 10  g/mL, sin embargo tiene acción anticonvulsivante con 2-4  g/mL, no obstante debemos tener presente que, bajo anestesia general, los signos de toxicidad pueden estar enmascarados y las dosis que ocasionan la misma, son mayores 10.

DROGA                           DOSIS
Lidocaína                         3 mg/kg
Lidocaína con epinefrina      7 mg/kg
Bupivacaína hasta 1 año      1 mg/kg
Bupivacaína mayores 1 año  1,5 mg/kg
Ropivacaína                      1-2 mg/kg

Tabla IV: Dosis máximas de anestésicos locales en pediatría 9, 10, 17, 40.

Tener en cuenta que 9, 10, 40, 41:

  • Los signos iniciales de la intoxicación con lidocaína que preceden a las convulsiones, son signos de aviso y, tanto en el recién nacido como en el lactante pueden ser ignorados o estar ausentes, observándose directamente convulsiones, hipotensión arterial, colapso respiratorio y cardiovascular.
  • Los anestésicos locales disminuyen la velocidad de conducción y la duración del potencial de acción en el período refractario efectivo por inhibición de los canales rápidos de sodio.
  • La bupivacaína es más cardiotóxica que la lidocaína porque esta última se libera antes de los canales de sodio y la primera lo hace lentamente, ocurriendo todo durante la despolarización.
  • La bupivacaína al modificar también la entrada de Ca++ y K+, produce trastornos del ritmo por negativizar el potencial de trans-membrana y además, la hipercalcemia y la hiponatremia aumentan su cardiotoxicidad la cual, independientemente de lo señalado, es 15 veces superior a la de la lidocaína y 6,7 veces mayor que la de la ropivacaína.
  • La administración de benzodiazepinas atenúa la neurotoxicidad pero agrava la cardiotoxicidad. El diazepán puede aumentar la fracción libre de los anestésicos locales y retrasar su metabolismo hepático, no ocurre lo mismo con el midazolám.
  • Para evitar acumulación con dosis repetidas de anestésicos locales, es aconsejable administrar la mitad de la dosis inicial ó no más de 1,5 mg/kg/hora para la lidocaína y 0,4 mg/kg/hora para la bupivacaína.


La toxicidad de los anestésicos locales sobre el aparato cardiovascular, se produce por:

1.    Efectos directos sobre la fibra miocárdica causando disminución de la fuerza contráctil, batmotropismo, dromotropismo y cronotropismo.
2.    Efectos indirectos, como el aumento de la frecuencia cardíaca en respuesta a la acción de la disminución de la tensión arterial sobre los barorreceptores.

Entonces, los efectos tóxicos de los anestésicos locales dependen de:

o    Dosis total administrada.
o    Rapidez de la absorción.
o    Distribución.
o    Unión proteica.
o    Metabolismo.
o    Eliminación.

Inmediatamente que aparecen los signos de toxicidad, el organismo responde con una estimulación simpática central mediada por catecolaminas, la cual produce un aumento de la tensión arterial, frecuencia cardíaca, fuerza contráctil y gasto cardíaco, pero lo que debemos tener en cuenta es que los anestésicos locales causan depresión cardíaca aunque está enmascarada clínicamente por los efectos indirectos sin embargo, a pesar que los niños tienen frecuencias cardíacas altas, son más propensos a los efectos depresores que los adultos 40.

LIDOCAINA                           BUPIVACAINA
Adormecimiento de la lengua    Trastornos del ritmo
Sensación de flotar                 Taquicardia
Nistagmus-cefalea                  Fibrilación ventricular
Vértigo-diplopía   
Acúfenos   
Excitación psicomotriz   
Contracciones musculares   
Convulsiones   
Coma   
Paro respiratorio   
Depresión cardiovascular   
Paro cardíaco   

Tabla V: Efectos adversos de los anestésicos locales.

Además, cabe destacar que la respuesta vascular a la anestesia regional en los niños se produce en menor medida, siendo infrecuentes la hipotensión arterial, incluso tras bloqueos regionales centrales muy extensos, sobre todo  en los menores de 8 años 42-45.
El tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales se debe afrontar de la misma manera que en los pacientes adultos  9, Tabla VI.

1.    Mantener la vía aérea permeable.
2.    Oxigenación con máscara o intubación traqueal.
3.    Mantener la volemia efectiva.
4.    Estabilizar la presión arterial: en caso de necesidad administrar efedrina a 0,15 mg/kg, IV.
5.    Bradicardia: atropina a 0,02 mg/kg, IV
6.    Convulsiones: administrar diazepán 0,1-0,2 mg/kg ó tiopental sódico 1-3 mg/kg, ambos IV.

Tabla VI: Tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales.

Los anestésicos locales ¿tienen interacciones medicamentosas y reacciones de hipersensibilidad?

La cimetidina y el propranolol, pero no la ranitidina, al disminuir el flujo sanguíneo hepático, modifican el clearence hepático de los anestésicos locales. El verapamilo prolonga la duración de los bloqueos pero también incrementa la cardiotoxicidad, especialmente de la bupivacaína y desplaza a los anestésicos locales de su unión proteica 46.
Las reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales son raras en pediatría y muchas de ellas son confundidas con manifestaciones vagales producidas por la absorción sistémica 10.

Bibliografía

1.    Saint-Maurice C.: Spinal Anesthesia. En Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents, Ed. Williams & Wilkins - Waverly Europe, 1995, Cap.11: 261-273.
2.    Abajian J.C., Mellish P.W.I., Browne A.E., Perkins F.M., Lambert D.H., Mazuzian J.E.: Spinal anesthesia for the high risk infant. Anesth. Analg., 1984; 63: 359.
3.    Armitage E.N.: Regional anaesthesia in paediatrics. Clin. Anaesthesiol, 1985; 3: 553.
4.    Blaise G., Roy W.L.: Spinal anesthesia in children. Anesth. Analg., 1984; 63: 1140-1141.
5.    Mathew J.I., Moreno L.: Spinal anesthesia for the high risk neonates. Anesth. Analg., 1984; 63: 782.
6.    Schulte Steinberg O.: Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Management. Philadelphia: Lippincott, 1988.
7.    E., Penuelas J., Marrufo J.: Regional anesthesia in children. Anesthesiology, 1975; 54: 387.
8.    Zhen-Gang-Zhan: Spinal epidural and supportive basal anaesthesia in their use at Beijing Children's Hospital. First European Congress of Paediatric Anesthesia Rotterdam, 1986; 27-30, Abst 132.
9.    Iribarne V., Montaño Alza E., Paladino M.A.: Farmacología aplicada de los anestésicos locales en pediatría. Rev. Arg. Anest., 1995, 53, 2:104-112.
10.    Murat I.: Pharmacology. En Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents, Edited by bernard Dalens, Williams & Wilkins - Waverly Europe, 1995, p.: 67-125.
11.    Bromage P.R., Shibata R.R., Willoughby H.W.: Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operations upon the upper part of the abdomen and thorax. Surg. Gynecol. Obstet., 1971, 132: 1057.
12.    Busoni P., Andreuccetti T.: The spread of caudal anaesthesia in children: a mathematical model. Anaesth. Intens. Care, 1986, 14: 140.
13.    Reinauer H., Hollman S.: Der einfluss der narkoseart auf den gehalt an adeninnucleotiden lactat an pyruvat in herz, leber und milz der ratte. Anaesthesist, 1966, 15: 327.
14.    Rowley M.P., Brown T.C.K.: Posoperative vomiting in children. Anaesth. Intens. Care, 1982, 10: 309.
15.    Busoni P.: Anatomy. En Regional Anaesthesia in Children, Claude Saint-Maurice, Ottheinz Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pág.16-25.
16.    Marco Valls J., Ortells Ribé J.: Anestesia subaracnoidea. En Anestesia Locorregional en Pediatría, Blanco Vargas D., Reinoso Barbero F., Cruz Tejado J. Ed. ARAN, 2005, Madrid, Cap.11: 151-162.
17.    Alifimoff J.K., Coté C.J.: Pediatric Regional Anesthesia. En A Practice of Anesthesia for Infants and Chilkdren; Coté-Ryan-Todres-Goudzouzian. W.B. Sauders Company. Second Ed., 1993; Tomo II, Cap. 25: 429-449.
18.    Scott D.B., Jebson P.J.R., Boyes R.N.: Pharmacokinetic study of the local anaesthetics bupivacaine and etidocaine in man. Br. J. Anaesth., 1973, 45: 1010.
19.    Eyres R.L., Hastings C., Brown T.C.K., Oppenheim R.C.: Plasma bupivacaina concentrations following lumbar epidural anaesthesia in children. Anaesth. Intens. Care, 1986, 14: 131-134.
20.    Anand K.J.S, Aynsley-Green A.: Metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm infant: Are there implication for further improvement of postoperative outcome?. Mod. Probl. Paediat., 1985, 23: 143-157.
21.    Carpenter R., Mackey D.: Local Anesthetics. Pharmacology, 1989, p.: 371-403.
22.    Avery P., Redon D., Schaenzer G., Rusy B.: The influence of serum potassium on the cerebral and cardiac toxicity of bupivacaine and lidocaine. Anesthesiology, 1984, 61: 134-138.
23.    Eyres R.L., Bishop R.C., Oppenheim R.C., Brown T.C.K.: Plasma lignocaine concentrations following topical laryngeal application. Anaesth. Intens. Care, 1983, 11: 23-26.
24.    McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., Goldstein M.: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology, 1988, 69: 261-264.
25.    McIlvaine W.B., Chang J.H.T., Jones M.: The effective use of intrapleural bupivacaine for analgesia after thoracic and subcostal incisions in children. J. Pediatr. Surg., 1988, 23: 1184-1187.
26.    Whittet H.V., Hayward A.W., Battersby E.: Plasma lignocaine levels during pediatric endoscopy of the upper respiratory tract. Relationship with mucosal moistness. Anaesthesia, 1988, 43: 432-439.
27.    Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofström J.B., Post C.: Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol. Scand., 1979, 23: 567-571.
28.    Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofström J.B., Post C.: Lung uptake of lidocaine in man as influenced by anaesthesia, mepivacaine, infusion or lung insufficiency. Acta Anaesthesiol. Scand., 1979, 23: 567-571.
29.    Lofström J.S.: Tissue distribution of local anesthetics with special reference to the lungs. Int. Anaesthesiol. Clin., 1978, 16: 53-71.
30.    Tucker G.T.: Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br. J. Anaesth., 1986, 58: 717-731.
31.    Ledez K., Swartz J. et al: Pediatric Anesthesia I. Anesthesiology, 1986, vol. 65, 3A: 421.
32.    Miller M., Harrison M.: Pediatric Extremity Blocks. En Problems in Anesthesia, Ed. J.B. Lippincott Company, 1994, vol. 8: 293-309.
33.    Honorato J., Tristán C., Maura C.: Farmacocinética en pediatría. Acta Pediátrica Española, 1988, vol. 46, 10: 603-612.
34.    Reed M., Besunder J.: Developmental Pharmacology. Clinical Pharmacology, Pediatric Clinics of North America, 1989, vol. 36, 5: 1053-1074.
35.    Duncan P.G., Kobrinski N.: Prilocaine-induced methaemoglobinemia in a newborn infant. Anesthesiology, 1983, 59: 75-76.
36.    Engberg G., Danielson K., Henneberg S., Nilsson K.: Plasma concentrations of prilocaine and lidocaine and methaemoglobin formation in infants after epicutaneous application of a 5% lidocaine-prilocaine cream (EMLA). Acta Anaesthesiol. Scand., 1987, 31: 624-628.
37.    Harris W., Cole D., Mital M., Laver M.: Methaemoglobin formation and oxygen transport following intravenous regional anesthesia using prilocaine. Anesthesiology, 1968, 29: 65-69.
38.    Nilsson K., Engberg G., Henneberg S., Danielson K., De Verdier C.H.: Inverse relationship betwen age-dependent erythrocyte activity of methaemoglobin reductase and prilocaine-induced methaemoglobinemia during infancy. Br. J. Anaesth., 1990, 64: 72-76.
39.    Nancarrow C., Rutten A.J., Runciman W.B., Mather L.E., Carapetis R.J., McLean C.F., Hipkins S.F.: Myocardial and cerebral drug concentration and the mechanisms of death after fetal intravenous doses of lidocaine, bupivacaine and ropivacaine in the sheep. Anesth. Analg., 1989, 69: 276-283.
40.    Mazoit J.X., Dubousset A.M.: Pharmacology and pharmacokinetics. En Regional Anaesthesia in Children, Saint-Maurice C., Steinberg O.S., Ed. Mediglobe, 1990, p.: 39-59.
41.    Berde C.B.: Convulsions associated with pediatric regional anesthesia. Anesth. Analg., editorial comment., 1992, 75: 164-166.
42.    Dohi S., Naito H., Takahashi T.: Age related changes in blood pressure and duration of motor block in spinal anaesthesia. Anesthesiology, 1979, 50: 319.
43.    Woods J.R., Dandavino A., Murayama K., Brinkman C.R., Assali N.S.: Autonomic control of cardiovascular functions during neonatal development and in adult sheep. Circ. Res., 1977, 40: 401.
44.    Buckley N.M., Brazeau P., Gootman N.: Maduration of circulatory responses to adrenergic stimuli. Fed. Proc., 1983, 42: 1643.
45.    Gootman P.M., Gootman N., Buckley B.J.: Maduration of central autonomic control of the circulation. Fed. Proc., 42: 1648.
46.    Eledjam J.J., de la Coussaye J.E., Brugada J., Bassoul B., Gagnol J.P., Fabregat J.R., Masse C., Sassine A.: In vitro study on mechanisms of bupivacaine-induced depression of myocardial contractility. Anesth. Analg., 1989, 69: 732-735.
47.    Bier A.: Versuche über die Cocainisierung des Rückenmarks Dtsch Ztschr f Chir, 1899, 51:361.
48.    Steinberg O.S.: History. En Regional Anaesthesia in Children, Claude Saint-Maurice, Ottheinz Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pág.13-14.
49.    Bainbridge W.B.: Analgesia en children by spinal injection with a report of a new method of sterilization of injection fluid. Medical Record, 1900, 58: 937.
50.    Dalens B., Tanguy A.: Intrathecal morphine for spinal fusion in children. Spine, 1988: 494.
51.    Berkowitz S., Greene B.A.: Spinal anesthesia in children. Report based on 350 patients under 13 years of age. Anesthesiology, 1951; 12: 376.
52.    Etherington-Wilson: Spinal anesthesia in the very young and further observations. Pr Roy Soc Med, 1945; 38: 109.
53.    Junkin C.L.: Spinal anesthesia in children. Can Med Am J, 1933; 28: 51.
54.    Leigh M.D.: Spinal anesthesia in infants and children. Int Anesthesiology Clinics Boston: Little, Brown. 1943; 1-3.
55.    Hamilton W.J., Mossman H.W.: Human Embryology. Cambridge, 1972, Heffers and sons.Melman
56.    Martínez-Tellería A., Cano Serrano M.E.: Anestesia epidural lumbar. En Anestesia Locorregional en Pediatría, Blanco Vargas D., Reinoso Barbero F., Cruz Tejado J. Ed. ARAN, 2005, Madrid, Cap.9: 129-143.
57.    Reynolds E.S.: The bony pelvic girdle in early infancy: A roentgenometric study. Am J Phys Anthropol, 1945; 3: 321.
58.    Kandts R.S., Johnston M., Goldstein G.W.: The central nervous system: Basic concept. Edited by Gregory G.R., New York Churchill Livingstone, 1983, p. 138.
59.    Lups Hans A.M.F.H., Bailey P.: The Cerebro-spinal Fluid. Elseiver, New York, 1954; pp 15-16.
60.    Samson K.: Der Normale Liquor cerebrospinalis im ersten Lebenstrimenon. Gesamte Neurol Psychiat, 1930; 128: 494-593.
61.    Saint-Maurice C.:  Spinal block. En Regional Anaesthesia in Children, Claude Saint-Maurice, Ottheinz Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pág.119-125.
62.    Eige E.A., Bell C.: Pediatric Pain Management. En The Pediatric Anesthesia Handbook. Yale Univers. School of Medicine, Departmen of Anesthesiology. Mosby Years Book, 1991; Cap. 22: 503-528.
63.    Rasch D.K.: Pediatric Regional Anesthesia. En Clinical Manual of Pediatric Anesthesia, Rasch D.K, Webster D.E., Mcgraw-Hill Inc., 1994, Cap. 10: 161-176.
64.    Saint-Maurice C., Armitage E., Landais A., Raynaud P., Murat I.: Rachianesthésie chez l'enfant. In: Langloys J., ed. VI Réunion Annuelle de la Société Européenne d'Anesthésie Loco-Régionale. Mises au Point en Anesthésie Loco-Régionale, 1987, Paris: Mapar.
65.    Batnizky S., Keucher T.R., Mealey J., Campbell R.L.: Iatrogenic intraspinal epidermoid tumors. Jama, 1977; 237: 148.
66.    Harnik E.V., Hoy G.R., Potolicchio S., Stewart D., Siegelman R.E.: Spinal anesthesia in premature infants recovering from respiratory distress syndrome. Anesthesiology, 1986; 64:95-9.
67.    Krane E.J., Haberkern C.M., Jacobson P.E.: Postoperative apnea, bradycardia and oxygen desaturation in former premature infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesth. Analg., 1995; 80: 7-13.
68.    Hu D., Hu R., Berde C.B.: Neurologic evaluation of infant and adults rats before and after sciatic nerve blockade. Anesthesiology, 1997; 86: 957-65.
69.    Kohane D.S., Sankar W.N., Shubina M., Hu D., Rifai N., Berde C.B.: Sciatic nerve blockade in infant adolescent and adults rats: a comparison of ropivacaine with bupivacaine. Anesthesiology, 1998; 89: 1199-208.
70.    Sethna N.F., Berde C.B.: Pediatric regional anesthesia. En Gregory G.A. (Ed.) Pediatric Anesthesia, 3a ed., New York: Churchill Livingstone Inc., 1994; p. 281-317.
71.    Kokki H., Ylonen P., Heikkinen M., Reinikainen M.: Isobaric ropivacaine 5 mg/mL for spinal anesthesia in children. Anesth. Analg., 2005; 100: 66-70.
72.    Rice L.J., DeMars P.D., Whalen T.V., Crooms J.C., Parkinson S.K.: Duration of spinal anesthesia in infants less than one year of age. Reg. Anesth., 1994; 19: 325-29.
73.    Dalens B.J.: Spinal anesthesia. En Dalens B.J., ed. Pediatric Regional Anesthesia. Boca Raton: CRC Press, 1990; p.: 417.
74.    Weisman L.E., Merenstein G.B., Steenbarger Jr.: The effect of lumbar puncture position in sick neonates. Am. J. Dis Child, 1983; 137: 1077.
75.    Zwass M.S.: Anestesia regional en niños. En Clínicas Anestesiológicas de Norteamérica, Editores: Costarino A.T. Jr., Randall Brenn B., Editor Ejecutivo Fleisher L.A., Ed. Masson, 2005; Vol. 23, N° 4: 815-835.
76.    Murat I., Delleur M.M., Esteve C., Egu J.F., Raynaud P., Saint-Maurice C.: Continuous epidural anaesthesia in children: clinical and haemodynamic implications. Br. J. Anaesth., 1987; 59: 1441.
77.    Mahé V., Ecoffey C.I.: Spinal anesthesia with isobaric bupivacaine in infants. Anesthesiology, 1988; 68: 601.
78.    Shenkman Z., Hoppenstein D., Litmanowitz I. et al: Spinal anesthesia in 62 premature, former- premature or young infants-technical aspects and pitfalls. Can. J. Anesth., 2002; 262-9.
79.    Bailey A., Valley R., Bigler R.: High spinal anesthesia in an infant. Anesthesiology, 1989; 70: 560.
80.    Bayley A., Valley R., Bigler R.: High spinal anesthesia in an infant (letter). Anesthesiology, 1989; 70: 560.
81.    Wright T.E., Orr R.J., Haberken C.M., Walberg E.J.: Complications during spinal anesthesia in infants: High spinal blockade. Anesthesiology, 1990; 73: 1290-2.
82.    Garnier J.C., Mazoit J.X.: High spinal anesthesia in an infant. Paediat. Anaesth., 1998; 8: 523-5.
83.    Slater H.M., Stephen C.R.: Hypobaric Pontocaine spinal anesthesia in children. Anesthesiology, 1950; 11: 709-715.
84.    Kokki H., Hendolin H., Turunen M.: Comparison of 25 G and 29 G Quincke spinal needles in paediatric day case surgery. A prospective randomized study of the puncture characteristics, succes rate and posoperative complaints. Paediatr. Anaesth., 1996; 6: 115-9.
85.      Kokki H., Hendolin H., Turunen M.: Postdural puncture headache and transient neurologic symptoms in children after spinal anaesthesia using cutting and pencil points paediatric spinal needles. Acta Anesthesiol. Scand, 1998; 42: 1076-82.
86.    Janssens E., et al: Postdural puncture headaches in children. A literature review. Eur. J. Paediatr., 2003; 162: 117-21.
87.    Bolder P.M.: Post lumbar puncture headache in pediatric oncology patients. Anesthesiology, 1986; 65: 696-698.
88.    Purtock R.V., Buhl J.L., Abram S.E.: Epidural blood patch in a nine-year-old boy. Reg. Anesth., 1984; 9:154-155.
89.    Lund P.C.: Principles and practice of spinal anesthesia. Springfield I.L., Charles C. Thomas, 1971.
90.    Blockey N.J., Schorstein J.: Intraspinal epidermoid tumours in the lumbar region of children. J. Bone Joint Surg., 1961; 43B: 556-562.
91.    Choremis C., Economos D., Papadatos C., et al: Intraspinal epidermoid tumours (cholesteatomas) in patients treated for tuberculous meningitis. Lancet, 1956; 2: 437-439.
92.    Manno N.J., Uihlein A., Kernohan J.W.: Intraspinal epidermoids. J. Neurosurg., 1962; 19: 754-765.
93.    Calvert D.G.: Direct spinal anesthesia for repair of myelomeningocele. Br. J. Anaesth., 1966; 2: 550.
94.    Viscomi C.M., Abajian J.C., Wald S.L., Rathmell J.P., Winson J.T.: Spinal anesthesia for repair of meningomyelocele in neonates. Anesth. Analg., 1995; 81: 492-5.
95.    Farber N.E., Troshynski T.J., Turco G.: Spinal anesthesia in infant with epidermolysis bullosa. Anesthesiology, 1995; 83: 1364-7.
96.    Williams R.K., Abajian J.C.: High spinal anaesthesia for repair of patent ductus arteriosus in neonates. Paediatr. Anaesth., 1997; 7: 205-9.
97.    Corn S.B.: Spinal anaesthesia for a paediatric patient undergoing an image guided invasive procedure in the Open Configuration Magnetic Resonance Imaging Unit. Paediatr. Anaesth., 1997; 7: 155-7.

Dr. Eduardo Adolfo Casini
Médico Anestesiólogo del Hospital Italiano de Buenos Aires
M.N. 48070
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