Pediatría centrales

Bloqueo Epidural Caudal

Dr Luis Moggi

El bloqueo peridural caudal fue descrito por Cathelin y Sicard en Francia en 1901 para el tratamiento del dolor durante el parto, pero debido a las dosis altas de anestésicos locales que se requerían para alcanzar el nivel metamérico deseado, la toxicidad tenía un margen muy estrecho.1,2,3,4,5
La  anestesia regional en pediatría data de principios del siglo XX, Brainbridge en 1901 y Gray en 1909 utilizaron la Cocaína y Estovaína para anestesia espinal en lactantes y niños. Campbell en 1933 reportó la primera serie de anestesia caudal en niños y posteriormente otros autores como Sievers (1936), Ruston (1957), Spiegel (1962) Fortuna (1967) Melman (1973) Manglano (1985) para nombrar algunos de los pioneros.


Con el paso de los años y estudios farmacocinéticas y farmacodinámicos de por medio, así como el advenimiento de nuevos medicamentos el bloqueo caudal es actualmente, la técnica de anestesia regional más utilizada. Entre algunas de sus principales ventajas esta técnica es capaz de ofrecer un efecto anestésico satisfactorio con mínimas alteraciones fisiológicas.6
Dalens y Hasnaoui concluyen que las fallas en la realización del bloqueo son solo del 1% en niños menores de 7 años, comparado con el 14,5% en chicos mayores, Broadman 4 comunica un 9,5% de fallas, pero en general en la realización de la anestesia caudal las fallas varían del 1,5% al 25%. Se puede esperar cierto grado de bloqueo autónomo parasimpático con pérdida de la función motora visceral de vejiga (retención urinaria) e intestino distal. 1,3,5,7.

El empleo de los anestésicos locales por más de un siglo para la realización de bloqueos centrales, periféricos, por infiltración y hasta por irrigación es el mejor método para producir una desaferentación reversible y por ende una inhibición localizada de la nocicepción con el consiguiente beneficio de la analgesia y anulación del estrés al trauma. 7,8,9,10,11.
La ecuación riesgo/beneficio es positiva pues con una técnica probada y examinada por el tiempo, de fácil realización y a bajo coste se logra una excelente analgesia y de duración dependiente del anestésico local utilizado y de uno o varios fármaco coadyuvantes.12,13,14,15, 17, 16,18,19,21.
No se aconseja la utilización como técnica anestésica única al bloqueo caudal debido al trauma psíquico que implica colocar en un ambiente desconocido y con gran contaminación acústica a un niño,  aunque se puede realizar con una sedoanalgesia moderada, debido a ello se preconiza la realización de una anestesia combinada.

Anatomía:

El hiato sacro resulta de la falta de fusión del quinto y a veces, del cuarto e incluso del tercer arco posterior sacro (láminas y apófisis espinosas); los cuernos sacros son el resabio embriológico del proceso articular inferior de la quinta vértebra sacra.1,2,3,4.
Está cubierta por la membrana sacrococcígea (continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posteriores) y ligamentos sacrococcígeos que conectan el coccix con el sacro.

Existe una gran variabilidad en la conformación del hiato y cuando están presentes las láminas de S5, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo imposible la introducción de la aguja o estar completamente obturado haciendo imposible su localización, pero la distancia intercornal media es de 17mm (10-39mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8 mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21 mm (10-39 mm). 27

Frecuentemente el saco dural termina en S3-S4 en RN, y alcanza el nivel S2 a los dos años de edad, la distancia entre el hiato sacro y el saco dural puede ser muy corta (de 10 mm), luego puede variar entre 20 y 75 mm con el crecimiento.

El espacio peridural caudal al igual que el lumbar está ricamente vascularizado, las venas carecen de válvulas; por lo tanto, la inyección intravascular inadvertida puede causar toxicidad sistémica rápidamente.

Entre los 6 ó 7 años, la grasa epidural adquiere mayor densidad por aumento del contenido fibroso; esto disminuye la dispersión uniforme del anestésico local amino-amida (AL); la indicación más acertada del bloqueo caudal en pediatría es hasta los 7-9 años y hasta los 30 kg de peso del paciente, lo que no descarta que se pueda realizar a cualquier edad.

Reparos anatómicos:


Triángulo formado por espinas ilíacas póstero-superiores y la punta de cóccix, el sitio de la punción, la bisectriz del ángulo inferior, palpando los cuernos sacros.

Fig.1

Posición:

Posición de Sims, es decir, decúbito lateral izquierdo o indiferente, con las extremidades inferiores flexionadas la superior un poco más que la inferior o en decúbito prono colocando una almohadilla por debajo de las crestas iliacas para la mejor exposición del hiato sacro, con volúmenes equivalentes la difusión del bloqueo es más alto en una a tres metámeras y se correlaciona mejor con el número de metámeras que se calculó bloquear, con la posición de Sims que con la genupectoral

Fig.2

Técnica:

Se toma la aguja con el dedo índice y pulgar de la mano dominante con el bisel invertido (anterior o paralelo a las fibras del ligamento sacrococcígeo), se introduce en ángulo de 30-50° con respecto al plano sagital, (aunque  Park et al. determinan que el ángulo óptimo para la introducción de la aguja es de  21º  (10-38º) para evitar la posible punción ósea27) luego de pasar piel y tejido celular subcutáneo (TCS) se alcanza un sitio de mayor resistencia (ligamentos sacrococcígeos), se horizontaliza la aguja y se la progresa aproximadamente entre 1-2cm dependiendo del paciente, la prueba de aspiración es fundamental, esto también se puede complementar utilizando ultrasonografía para evaluar si se produce una neocavidad colocando los fármacos fuera del espacio peridural caudal. 1, 20,21,22,28,29,30, 36,37,39,44.


Fig.3 a Fig.5

Antes de administrar la dosis anestésica se aspira para comprobar la inexistencia de sangre o líquido cefalorraquídeo, la aspiración de sangre puede ser falsa negativa porque las venas se colapsan fácilmente. Más tarde se administra la dosis de prueba del anestésico 0.1 ml/kg que, de preferencia, debe contener epinefrina (1:200.000 ó 5ug/ml) para detectar administración intravenosa del mismo; si no existe cambio en la frecuencia cardiaca (> 10 latidos/minuto) o tensión arterial, cambios en la onda T (> 25%) o supradesnivel en el segmento ST, luego de esperar de 60 a 90 segundos, se prosigue con la administración de uno o más fármacos, que debe realizarse lentamente, a una velocidad aproximada de 10 ml/minuto o 1 ml cada 3 segundos aproximadamente el procedimiento en 90 segundos. 21, 22,23.

Fig.6

Los signos que indican la posición correcta de la aguja son:

1.    Presencia de hueso por los cuatro costados.
2.    Ausencia de LCR, sangre o aire en la aspiración.
3.    Auscultando la entrada del líquido (swoosh test) que no debe ser turbulento.24
4.    Ecografía ubicando los cuernos sacros, la ubicación de la aguja y si se forma una neocavidad. 25
5.    Baja resistencia a la inyección, durante la misma se debe observar y palpar con la mano no dominante la región sacra para detectar algún cambio  (inyección subcutánea).
6.    Cuando a la inyección se encuentra alta resistencia se debe descartar la inyección subperióstica o intraligamentaria.


Material:


Mariposas 25-23G, agujas con cubierta de teflón 22-20 G, agujas de Crawford (18G); en caso de introducir catéter: catéteres de calibre 22,23 y 25G.
Aunque no aconsejamos el uso de catéteres, la colocación se puede hacer a distancia, llegando a niveles lumbares y hasta torácicos; sin embargo, esta técnica está limitada por la edad del paciente, ya que el 52 % de los catéteres introducidos en menores de un año alcanzan el espacio torácico T10-T12, mientras que en niños mayores sólo se llega en el 17% de los casos.
En el 98% de los casos, el catéter llega a L4-L5, pero se recomienda evitar la colocación por riesgo de infección.1,2,3,5,7,8,10,11,12,13,14,15.


Formas de dosificación: (AL)

1- 0,1 ml/kg/segmentos por bloquear = (lidocaína al 1%)
2- ml/segmentos = 0,078 x peso  (kg) - 0,17 (lidocaína al 1%).
3- volumen = 4 + (distancia entre C7 y hiato sacro/15) = 2 mezcla lidocaína al 1% con bupivacaína al 0,25%.
4- volumen   = 4 +  (distancia entre C7 y hiato sacro/13)= 2 bupivacaína al 0,25%
5- Gráficos de Busoni y Endreucetti: relacionan volumen con edad (meses y años) y peso (kg.) para los distintos niveles medulares (bupivacaína al 0,25%).
6- Fórmula de Armitage: correlaciona peso/volumen; recomienda 0,5 ml/kg para bloqueo sacro, 1ml/kg para niveles torácicos bajos y 1,25 ml/kg para niveles torácicos medios (bupivacaína al 0,25%).
Siempre se debe revisar la dosis total para asegurarse de que esté dentro de los límites de seguridad aceptables.
7- Dosis/kg para  bloqueo caudal; utilizamos 1-2 mg/kg de bupivacaína al 0,25% con adrenalina con una vida media de efecto de 3,5- 5,5 horas, si agregamos a la solución  clonidina 1 ug/kg se prolonga a 5-6,5 horas pero con gran sedación y con  morfina 27-30 mg/kg  hasta 24 horas, con un volumen total de 0,5 a 1 ml/kg sin superar los 20 ml.

Se han administrado por esta vía numerosos fármacos pero para resumir , dentro de los anestésicos locales como lidocaína, bupivacaína (2-3 mg/kg), levobupivacaína (2mg/kg) y ropivacaína (2mg/kg), también  morfina (30-50 ug/kg), fentanilo (1-3 ug/kg), sufentanilo (0,1-0,3ug/kg), ketamina (0,5-1mg/kg), S+ketamina (0,5-1mg/kg), clonidina (1-2ug/kg), midazolam (50 ug/kg), neostigmina (2ug/kg). 19,20,21,22,23,24,25,26.

La utilización de adrenalina 1:200.000 (5 ug/ml) y la adición de ketamina a 0,5 mg/kg prolongan la duración hasta 12,5 horas. La S(+)-ketamina 1.0 mg/kg sin conservadores es superior a la racémica  administrada a través de la vía caudal, como así también da un efecto analgésico superior por la vía caudal comparada a la endovenosa. 26,27,28,29,30,31,32,33.


La frecuencia cardíaca, así como la tensión arterial sistólica, diastólica y media sufren variaciones mínimas, con recuperación completa entre 45-60 minutos posteriores a la punción caudal, pero en la aorta descendente el flujo sanguíneo se incrementa significativamente por disminución de la resistencia vascular. 34,35,36,37, 39,41,43,47.
Se administran  antieméticos al finalizar el procedimiento para evitar las náuseas y los vómitos, que tienen una incidencia del 25-50% con el empleo de morfina.

Características del bloqueo:

- Los niveles plasmáticos tienden a ser bajos.
- El tiempo de latencia depende de los fármacos administrados.
- El bloqueo de la raíz S1 es menos predecible.

Factores desconocidos en cada paciente:

-Tamaño de espacio peridural caudal.
-Grado de deformación ósea del canal.
-Presencia de tabicaciones espidurales.
-Cantidad de tejido graso.
-Tamaño y permeabilidad de los agujeros sacros anteriores.
-Duración de la analgesia evaluada entre 4-6 horas con bupivacaína sola, de 6-8 hs. y con buena sedación con bupivacaína + clonidina y de 14 + 7 hs. con bupivacaína + morfina (mayor frecuencia de náuseas y vómitos).

Indicaciones:

Calidad de analgesia intra y postoperatoria en:
1) Cirugía perineal.
2) Cirugía uretral (hipospadias, epispadias).
3) Cirugía genital. (genitoplastias)
4) Hernias inguinales bilaterales, criptorquídeas y ectopías testiculares bilaterales no abdominales.

Contraindicaciones:


1) Falta de consentimiento paterno
2) Malformaciones óseas de la columna vertebral.
3) Antecedentes de cirugía del canal medular.
4) Enfermedades nerviosas previas con secuelas o sin ellas.
5) Infecciones de la piel en la región por punzar.
6) Coagulopatías demostrables.
7) Hipovolemia no corregida.

Complicaciones: inmediatas y mediatas

1)  Inyección subcutánea.
2)  Punción vascular.
3)  Inyección intratecal.
4)  Inyección intraósea-subperióstica.
5)  Inyección intrapélvica-intrarrectal.
6)  Ruptura o acodamiento del catéter de teflón.
7)  Osteomielitis sacra. 40

Punción subcutánea se produce en un 3 a 23% siendo la más frecuente, en la cual aparece un habón a simple vista. La inyección intratecal tiene una baja incidencia de 1 :500 casos, el saco dural  llega a los 2 años a S2 y no ocupa todo el espacio, la aguja queda paralela, a diferencia del abordaje lumbar donde la aguja y la duramadre quedan en posición perpendicular.
La inyección intrapélvica es actualmente muy poco frecuente, si ocurre se retira la aguja, se coloca tratamiento con antibióticos y una dieta baja en residuos.

Evaluación del resultado del bloqueo
Luego de realizado el bloqueo si se espera unos minutos se puede  observar la pérdida de tono del esfínter anal, debido a una disminución de la presión en el canal, también el borramiento de los surcos dérmicos perianales, esto es altamente sensible a la correcta realización de la técnica. 49, 50, 51
Además se puede evaluar al inicio de la cirugía si hay una descarga neurovegetativa como respuesta al trauma quirúrgico que al estar la zona quirúrgica desaferentada, no debe existir.  

Bloqueo epidural transacro (intervertebral sacro)


Descripto en 1988. (Bussoni) La osificación total del sacro comienza a los 18 años aproximadamente en sentido caudal o proximal en forma gradual y se completa a los 25-30 años de edad.1,20,21.
Si no se puede efectuar un bloqueo caudal por alguna falla técnica, se puede optar por el bloqueo transacro; se emplean las mismas dosis que para el bloqueo caudal y las indicaciones y contraindicaciones son similares.

Parámetros anatómicos:

Espinas ilíacas póstero-superiores.
Izquierda-derecha (línea imaginaria interespinosa).
Sobre la línea media a 1 cm por debajo de la linea interespinosa S2-S3. Es más fácil en niños de 2 a 6 años y hasta los 13-14 años. No se detecta beneficios y ante esta opción se prefiere un bloqueo peridural lumbosacro (L5-S1).

Bloqueo sacro lateral (Agujeros sacros dorsales)

Estos agujeros se comunican con el conducto vertebral, es posible anestesiar el nervio espinal sacro tanto la rama anterior como la posterior.
Los agujeros sacros se ubican sobre una línea imaginaria localizada 1cm por dentro de la espina ilíaca póstero-superior y el cuerno sacro homolateral.
El punto de punción para el segundo agujero sacro es 1 cm por adentro y 1 cm por debajo de la EIPS, los agujeros están separados por 2 cm. 1,2,3,7,8.

Hipoglucemia en relación con el bloqueo epidural caudal

Los pacientes que reciben anestesia combinada (general con bloqueo caudal) donde el bloqueo toma bien la zona operatoria pueden desarrollar  hipoglucemia.
En nuestros pacientes se desarrollaron hipoglucemias con valores de 37?4 mg/dl entre los 10 y 15 minutos de iniciada la intervención quirúrgica, por lo que en la actualidad se les suplementa una dosis de dexametasona a 0,2 mg/kg o una solución glucosada con flujo de 1,5 mg/kg/min para normalizar dichos valores (80-100 mg/dl).

La realización de una anestesia combinada donde el bloqueo abarque por completo el área quirúrgica anula la respuesta neurovegetativa al trauma. Esta anulación del estrés conlleva el riesgo de producir hipoglucemia, que por sus niveles y duración pueden llegar a producir alteraciones neurológicas y sistémicas al paciente. La necesidad en estos casos de utilizar soluciones electrolíticas balanceadas que contengan concentraciones de glucosa adecuadas para el mantenimiento de la glucemia o la posibilidad de administrar corticoides en forma sistemática para la protección metabólica del paciente sometido a este tipo de anestesia. En pediatría el tiempo de ayuno es un parámetro que se debe tener presente no solo por el déficit  de líquidos sino también por falta de nutrientes. 38,39.

Con el bloqueo caudal la analgesia postoperatoria es óptima con lo que el despertar de la anestesia y las primeras horas del postoperatorio inmediato son más placenteras, siendo el trauma psíquico menor.

Resumen de bloqueo caudal

-Es la técnica más utilizada en pediatría. Bien adaptada a cirugía infraumbilical y especialmente perineal. Catéter, fácil colocación, permite llegar a niveles altos, pero no es recomendable dejarlo en el postoperatorio. Morbilidad, no es nula. Alternativa, anestesia peridural sacra.

Realizar:
1.    Test de aspiración previo a la inyección
2.    Evaluación de una dosis test de adrenalina
3.    Inyección lenta (menos de 10 ml/minuto)
4.    Interrupción si hay resistencia anormal
5.    Repetición del test de aspiración durante la inyección

Bibliografía:

1.    Dalens B. Caudal Anesthesia. En: Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents. Williams & Wilkins. London. 1995. Cap.7: 171-194.
2.    Lecron L En: Anesthesie loco-regionale. París. Arnette. 1986. 4ta. Parte. Pag. 865-871. 
3.    Willis RJ. Bloqueo epidural caudal. En: Counsins MJ. Bridenbaug PO. Bloqueos Nerviosos. Ed. Doyma. Barcelona.1991. Cap. 9: 369-390.
4.    Broadman LM. Regional anesthesia for the pediatric outpatient. Anest. Clin. of North. Am. 1987; 5 (1): 53-72. 
5.    Spiegel P. Caudal anestesia in pediatric surgery: A preliminary report. Anesth. Analg. 1962; 41:218-221.
6.    Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: Success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 1989; 68:83-89.
7.    Ingelmo PM. Lalin C. En: Temas de anestesia pediátrica. Vol. IV Tiempo. Buenos Aires. 1999. Cap.64: 877-884.
8.    Silvani P, Camporesi A, Agostino MR, Salvo I.  Caudal anesthesia in pediatrics: an update. Minerva Anestesiol. 2006 ;72(6):453-9. Review.
9.    von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Frei FJ, Hammer J, Schibler A, Erb TO.  The effect of caudal block on functional residual capacity and ventilation homogeneity in healthy children. Anaesthesia. 2006; 61(8):758-763.
10.    Cohen IT.  Caudal block complication in a patient with trisomy 13. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(2):213-215.
11.    Talwar V, Tyagi R, Mullick P, Gogia AR.  Comparison of 'whoosh' and modified 'swoosh' test for identification of the caudal epidural space in children. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(2):134-139.
12.    Lonnqvist PA.  Adjuncts to caudal block in children--Quo vadis? Br J Anaesth. 2005; 95(4):431-433.
13.    Aouad MT, Kanazi GE, Siddik-Sayyid SM, Gerges FJ, Rizk LB, Baraka AS.  Preoperative caudal block prevents emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Mar;49(3):300-304.
14.    Weksler N, Atias I, Klein M, Rosenztsveig V, Ovadia L, Gurman GM. Is penile block better than caudal epidural block for postcircumcision analgesia? J Anesth. 2005;19(1):36-9.
15.    Verghese ST, Hannallah RS, Rice LJ, Belman AB, Patel KM. Caudal anesthesia in children: effect of volume versus concentration of bupivacaine on blocking spermatic cord traction response during orchidopexy. Anesth Analg 2002; 95:1219-1223.
16.    Breschan C, Jost R, Krumpholz R, Schaumberger F, Stettner H, Marhofer P, Likar R.  A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade. Paediatr Anaesth. 2005 Apr;15(4):301-316. 
17.    Frawley GP, Downie S, Huang GH.  Levobupivacaine caudal anesthesia in children: a randomized double-blind comparison with bupivacaine. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(7):754-760. 
18.    Khalil S, Lingadevaru H, Bolos M, Rabb M, Matuszczak M, Maposa D, Chuang A.  Caudal regional anesthesia, ropivacaine concentration, postoperative analgesia, and infants. Anesth Analg. 2006 ; 102(2):395-399.
19.    Ivani G, De Negri P, Lonnqvist PA, L'Erario M, Mossetti V, Difilippo A, Rosso F.  Caudal anesthesia for minor pediatric surgery: a prospective randomized comparison of ropivacaine 0.2% vs levobupivacaine 0.2%. Paediatr Anaesth. 2005 Jun;15(6):491-494.
20.    Hong J-Y, Lee IH, Shin SK, Park EY, Ban SY, Cho JE, Kil HK. Caudal midazolam does not affect sevoflurane requirements and recovery in pediatric day-case hernioplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1411-1414.
21.    Karaaslan K, Gulcu N, Ozturk H, Sarrpkaya A, Colak C, Kocoglu H. Two different doses of caudal neostigmine co-administered with levobupivacaine produces analgesia in children. Pediatric Anesthesia 2009 19: 487-493.
22.    Timmerman L. Detecting intravascular injection during caudal anaesthesia in children. European Journal of Anaesthesiology . 2007; 24: 1057-1069
23.    Tobias JD. Caudal epidural block: a review of test dosing and recognition of systemic injection in children. Anesth Analg 2001; 93: 1156-1161.
24.    Ghai B, Makkar JK, Behra BK et al. Is a fall in baseline heart rate a reliable predictor of a successful single shot caudal epidural in children? Paediatr Anaesth 2007; 17: 552-556.
25.    Orme RM, Berg SJ. The 'swoosh' test - an evaluation of a modified 'whoosh' test in Children. Br J Anaesth 2003; 90: 62-65.
26.    Raghunathan K, Schwartz D, Connelly NL. Determining the accuracy of caudal needle placement in children: a comparison of the swoosh test and  ultrasonography. Ped Anesth 2008; 18: 606-612.
27.    Schwartz D et al. Ultrasonography and pediatric caudals. Anesth Analg 2008; 106: 97-99.
28.    Park JH, Koo,BN ,Kim JY, Cho JE, Kim WO, Kil HK. Determination of the optimal angle for needle insertion during caudal block in children using ultrasound imaging. Anaesthesia, 2006; 61: 946-949.
29.    Bozkurt P, Arslan I, Bakan M, Cansever MS. Free plasma levels of bupivacaine and ropivacaine when used for caudal block in children. Eur J Anaesthesiol. 2005 Aug; 22(8):640- 641.
30.    Kawaraguchi Y, Otomo T, Ota C, Uchida N, Taniguchi A, Inoue S.  A prospective, double-blind, randomized trial of caudal block using ropivacaine 0.2% with or without fentanyl 1 microg kg-1 in children. Br J Anaesth. 2006; 97(6):858-861.
31.    de Beer DAH, Thomas ML. Caudal additives in children-solutions or problems? Br. J. Anaesth. 2003; 90:487-498.
32.    Jamali S, Monin S, Begon C, Dubousset A-M, Ecoffey C. Clonidine in pediatric caudal anesthesia. Anesth Analg 1994; 78:663-666.
33.    Yildiz TS, Korkmaz F, Solak M, Toker K.  Clonidine addition prolongs the duration of caudal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ; 50(4):501-504.
34.    Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P. Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+)-ketamine and neostigmine. Paediatr Anaesth. 2005; 15 (2):143-147.
35.    Cook B, Grubb DJ, Aldridge LA, Doyle E. Comparison of the effects of adrenaline, clonidine and ketamine on the duration of caudal analgesia produced by bupivacaine in children. Br. J. Anaesth. 1995; 75:698-701.
36.    Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P.  Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+)-ketamine and neostigmine. Paediatr Anaesth. 2005 ;15(2):143-147.
37.    Marhofer P,  Krenn C G, Plöchl W,  Wallner T, Glaser C,  Koinig H, Fleischmann E, Höchtl A, Semsroth M. S(+)-Ketamine for caudal block in paediatric anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2000; 84:341-345.
38.    Martindale SJ, Dix P, Stoddart PA. Double-blind randomized controlled trial of caudal versus intravenous S(+)-ketamine for supplementation of caudal analgesia in children. Br. J. Anaesth. 2004; 92:344-347.
39.    Mahajan R, Grover VK, Chari P. Caudal neostigmine with bupivacaine produces a dose-independent analgesic effect in children. Can J Anesth 2004; 51: 702-706.
40.    Turan A, Memis D, Basaran ÜN, Karamanlioglu B, Süt N. Caudal ropivacaine and neostigmine in pediatric surgery. Anesthesiology 2003; 98:719-722.
41.    Abdulatif M,  El-Sanabary M. Caudal neostigmine, bupivacaine, and their combination for postoperative pain management after hypospadias surgery in children. Anesth Analg 2002; 95:1215-1218.
42.    Larousse E, Asehnoune K, Dartayet B, Albaladejo P, Dubousset A-M, Gauthier F, Benhamou D. The hemodynamic effects of pediatric caudal anesthesia assessed by esophageal Doppler. Anesth Analg 2002; 94:1165-1168.
43.    Roberts SA, Guruswamy V, Galvez I.  Caudal injectate can be reliably imaged using portable ultrasound-a preliminary study. Paediatr Anaesth. 2005 ; 15(11):948-952. 
44.    Park JH, Koo BN, Kim JY, Cho JE, Kim WO, Kil HK.  Determination of the optimal angle for needle insertion during caudal block in children using ultrasound imaging. Anaesthesia. 2006;61(10):946-949.
45.    Schwartz DA, Dunn SM, Connelly NR.  Ultrasound and caudal blocks in children. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(8):900-901.
46.    Davidson AJ, Ironfield CM, Skinner AV, Frawley GP.  The effects of caudal local anesthesia blockade on the Bispectral Index during general anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2006 ;16(8):828-833.
47.    Ivani G.  Caudal block: the 'no turn technique'. Paediatr Anaesth. 2005 Jan; 15(1):83-84.
48.    Wittum S, Hofer CK, Rölli U, Suhner M, Gubler J, Zollinger A. Sacral osteomyelitis after single-shot epidural anesthesia via the caudal approach in a child. Anesthesiology 2003; 99:503-505.
49.    Davidson AJ, Ironfield CM, Skinner AV et al. The effects of caudal local anesthesia blockade on the bispectral index during general anesthesia in children. Paediatr Anaesth 2006; 16:828-833.
50.    Takahashi R, Saeki Y, Hamatani K. Changes in anal pressure during caudal and lumbar epidural anaesthesia. Masui 1994; 43:1524-1528.
51.    Verghese ST, Mostello LA, Patel RI et al.Testing anal sphincter tone predicts the effectiveness of caudal analgesia in children. Anesth Analg 2002; 94: 1161-1164.