BLOQUEOS REGIONALES PARA CIRUGÍA ESTÉTICA, RECONSTRUCTIVA, ODONTOLOGÍA Y ORL

Dr Alejandro Lucchelli

Bloqueos Nerviosos en la Cara

Es raro que se leven a cabo cirugías en cara o cabeza con anestesia regional únicamente, pero al ser fácil acceder a los nervios, son métodos útiles, sobre todo en el tratamiento del dolor, complemento anestésico y acción vasoconstrictora. Sí es frecuente su uso en procedimientos odontológicos.

Indicaciones

Todos aquellos procedimientos en los que estén involucrados tejidos blandos u óseos.

Cirugía plástica y reparadora:

  • ritidoplastia de cara y cuello (lifting),
  • rinoplastias, blefaroplastias,
  • auriculoplastías,
  • cirugías reparadoras por trauma y quemaduras.

Traumatología:

  • traumas maxilofaciales,
  • osteosíntesis de macizo facial.

Odontología:

  • implantes, rellenos óseos para implantes,
  • levantamientos de piso de seno maxilar para relleno, etc.

Muchos de estos procedimientos, sobre todo los odontológicos, se hacen rutinariamente en forma ambulatoria. Dependiendo del procedimiento, la anestesia regional se hará por infiltración local, infiltración de todo el campo quirúrgico o bloqueos nerviosos completos.

Anatomía.

Esquemáticamente podemos dividir a la sensibilidad de la cabeza en dos hemisferios cuyo ecuador va del mentón a la coronilla, pasando justo por delante de la oreja. Así la región anterior corresponde a la inervación sensitiva del nervio trigémino, mientra que el hemisferio posterior corresponden a las raíces cervicales superiores. Estas últimas originan dos nervios, el gran nervio occipital y la rama mastoidea del plexo cervical superficial.

Nervio Trigémino.

Es el mayor de los nervios craneales, es mixto, con una porción motora (portio minor) proporcionalmente menor. Su función se relaciona con la sensibilidad de la mucosa oral, las fosas craneales anterior y media, la pulpa dentaria y la región gingival. La porción sensitiva se origina en el ganglio de Gasser o trigémino, que ocupa la fosa de Meckel, que es una invaginación de la duramadre, cerca de la porción petrosa del hueso temporal, encontrándose bañado el LCR.
De él se desprenden tres ramas, de ahí el nombre trigémino, que van a dar toda la sensibilidad de la cara.
Dos son mediales y puramente sensitivas (rama oftálmica y maxilar), y una lateral que es sensitivo-motora (rama mandibular). Para simplificar su denominación se los ha dividido en V1 (N. Oftálmico), V2 (N. Maxilar Superior) y V3 (N. Maxilar Inferior o mandibular).

El ganglio es una estructura par, por lo tanto hay uno para cada hemicara. La rama motora del V par acompaña en forma independiente a V3 y suple de inervación a los músculos de la masticación. Tanto el ganglio como las tres ramas pueden ser bloqueadas por abordaje externo. El abordaje del ganglio en forma intracraneal sólo debe ser realizado bajo control radioscópico y por manos experimentadas.

Las indicaciones del bloqueo del ganglio de Gasser será la neuralgia del trigémino, dolor oncológico, etc.

V1. Nervio Oftálmico.

Nervio sensitivo que ingresa a la orbita por la hendidura esfenoidal. Se divide en tres ramas: nervio lagrimal, nervio nasociliar y el nervio frontal. Su trayecto intracraneal lo hace inaccesible, pudiéndose bloquear sólo sus ramas terminales.

Lagrimal: es la división menor, córnea, cuerpo ciliar, iris, glándula lagrimal, conjuntiva, pequeña zona de piel en el ángulo externo del ojo, piel del párpado superior.

Nasociliar: va por la cara externa del techo orbitario, donde emite varias ramas

1. N. Nasal Externo o Etmidal Anterior. Da sensibilidad a la cavidad nasal, piel de la punta y ala de la nariz.
2. N. Nasal Interno. Membrana mucosa de la porción anterior del tabique nasal y las paredes laterales de la cavidad nasal.
3. N. Infratroclear. Saco lagrimal y la porción contigua a la región lateral de la nariz.
4. N. Etmoidal Posterior. Senos etmoidales y esfenoidales.

Frontal: circula por debajo del techo. Es la división mas grande. Se divide en:
1. Frontal Externo o Supraorbitario.
2. Frontal Interno o Supratroclear.
Inervan párpado superior y la región frontal hasta el cuero cabelludo

FRONTAL NASOCILIAR LAGRIMAL

  • Supratroclear Etmoidal anterior
  • Supraorfbitario Nasal Externo
  • Nasal Interno
  • Infratroclear
  • Etmiodal Posterior
  • Ramas ciliares

BLOQUEO DEL NERVIO V1

El nervio frontal emerge a unos 2,5 cm por fuera de la línea media frontal o glabela, sobre el arco superciliar, a nivel de una protuberancia o agujero la mayoría de las veces palpable. Al salir, emite el nervio supraorbitario con ramas hacia la parte lateral de la frente y cuero cabelludo. La rama interna o n. supratroclear, sale del borde de la orbita por un pequeño agujero a unos 1,5 cm de la línea media, dando sensibilidad a la parte media de la frente y cuero cabelludo. Al mismo nivel pero saliendo hacia abajo, está el nervio infratroclear.

Posición: frente al paciente del lado del bloqueo.

Materiales : Jeringa ,etc, etc, etc,……..buscar materiales.

Técnica: El bloqueo es muy sencillo de realizar, pudiéndose hacerlo rama por rama o con una infiltración continua desde la parte media de la ceja hacia al ángulo interno del ojo.

Rama por rama:, se inyectan 1-2 cm3 de anestésico local con epinefrina a 2,5 cm (supraorbitario) y a 1,5 cm (infratroclear y supratroclear) de la línea media.

Los mismos resultados se obtienen inyectando 4 a 5 cm3 de AL desde la mitad de la ceja al ángulos interno del ojo.


Fig.1
TIP: COLOCAR LA MANO LIBRE PALPANDO EL BORDE ORBITARIO A FIN DE PROTEGER EL GLOBO OCULAR EN EL MOMENTO DE LA INFILTRACIÓN

Indicaciones: cirugía tegumentaria estética (rinoplastia, blefaroplastia, región frontal central), máxilofacial y oftálmica

Bloqueo del nervio V2

Sale de la fosa media por el agujero redondo, donde emite varias ramas:
Ramas pterigopalatinas, que van al ganglio pterigopalatino, que a su vez da ramas sensitivas al septum, la pared lateral de la cavidad nasal y los paladares blando y duro.
Nervio zigomático con sus ramas zigomáticotemporal y zigomáticofacial, dando inervación sensitiva a la zona aledaña al arco zigomático. Nervio infraorbitario, da la sensibilidad a los dientes superiores por medio de los nervios alveolares superiores, terminando en una pequeña rama sensitiva sobre la prominencia maxilar. (nervio infraorbitario).

R.Meningea Media R.Pterigopalatinas R.Zigomáticas R.Alveolares sup-post. R.Infraorbitarias
R.Orbitarias R.Zigomáticafacial R.alveolar Sup y media
R.Nasales R.Zigomáticatemporal R.alveolar anterior
R.Nasopalatinas Palpebral Inferior
N.Palatino Mayor y Menor. Nasal Lateral
R.Faríngeas Labial Superior.
Ramas de la División V2

Técnica de Bloqueo del nervio V2

Posición: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada, de modo que el lado a bloquear quede arriba.
Posición del anestesiólogo: frente al paciente del lado que se va a bloquear.
Materiales:

Técnica:

El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbitario, se localiza a aproximadamente unos 5 mm por debajo del borde orbitario sobre una línea imaginaria que parte del centro de la pupila.
Las ramas alveolares superiores, en general, se forman antes de la salida del nervio por lo tanto no es raro que con el bloqueo de este nervio los pacientes sientan anestesiados los dientes y encías superiores si anatómicamente se disponen así.
Las áreas que se anestesiarán son la región lateral de la nariz, la mejilla, párpado inferior y el labio superior del lado infiltrado.

Al nervio se puede acceder técnicamente de dos maneras. Una forma intraoral (FOTO), y una forma facial. Si bloqueamos por la aproximación intraoral, deberemos primero realizar una topicación de anestésico local en la mucosa oral por donde se infiltrará (FOTO). Entre el canino y premolar se encuentra el surco vestibular.
Se levanta el labio superior, con una aguja 27G se punza en el surco, dirigiéndo la punta hacia el agujero infraorbitario.
La aguja no debe entrar en el agujero para que el bloqueo se exitoso, ya que solo se necesita que el AL sea depositado alrededor de la salida del nervio.
Inyectar 2 a 4 cc d lidocaina 2% con epinefrina.


Fig.2
1 Abordaje intraoral del nervio infraorbitario.
TIP: colocar siempre el dedo índice de la mano no operante contra el borde inferior de la orbita para evitar infiltración accidental dentro de la misma.

También puede ser fácilmente bloqueado por una aproximación facial, mediante el uso de una aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al forámen infraorbitario (FOTO). Se requiere el mismo volumen de anestésico local y se deberán tener las mismas precauciones que con el abordaje anteriormente descripto.


Fig.4
Un bloqueo exitoso anestesiará la mejilla, el parpado inferior, el area lateral nasal y el labio superior del lado bloqueado

Con estas técnicas no se bloquea la región central de la nariz por lo que se tendrá que suplementar con el bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se quiere trabajar en la naríz. Este se bloquea palpando el borde inferior de los huesos nasales, en su unión con el cartílago. El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la unión del cartílago y el hueso nasal, en la línea media (FOTO)
Indicaiones: anestesia y control del dolor de la cirugía tegumentaria de la región y maxilo facial


Fig.5
Bloqueo del nervio dorsal rama del nasociliar

Indicaciones: anestesia y control del dolor de la cirugía tegumentaria de la región y maxilo facial

V3. Nervio Maxilar Inferior.

Sale de la fosa media por el agujero oval y se divide en una división anterior y una posterior. La división anterior es motora, inervando a los músculos de la masticación, y una pequeña rama terminal sensitiva para la mejilla el nervio bucal.
La división posterior da:
el nervio auriculotemporal, quien da inervación sensitiva a la región anterior a la oreja, el nervio lingual, que trae información sensitiva de la lengua, y el nervio alveolar inferior, que da la sensibilidad a los dientes inferiores. Este último da una rama terminal pequeña que da sensibilidad al mentón, nervio mentoniano.

Tronco Principal División Anterior División Posterior
N. Espinoso N.Masetero N.Auriculotemporal
N. Pterigoideo Medio N.Temporal Profundo N.Lingual
N.Pterigoideo Lateral N.Alveolar Inferior
N.Bucal N. Milohioideo

Técnica de Bloqueo del nervio V3

Posicion del paciente:
Decúbito dorsal, levemente lateralizada la cabeza de modo que el lado a bloquear quede mas arriba.

Posición del anestesiólogo:
frente al paciente y del lado del bloqueo.

Materiales:

Técnica:
El nervio mentoniano, rama terminal del nervio alveolar inferior, sale por un agujero en la base de la raíz del segundo premolar de cada hemimandíbula. Este orificio se encuentra localizado a aproximadamente 1 cm por debajo de la línea de masticación. Por supuesto que puede haber variabilidades anatómicas.
De todas maneras inyectando, en la base del segundo premolar mas o menos 1 cm por debajo de la línea de dientes o 1,5 cm por debajo de la corona del mismo, una solución de AL (2-4 cm3), el bloqueo resultará generalmente efectivo.
Tener en cuenta que el paciente sin dientes, el orificio generalmente se encuentra a una altura mayor sobre la mandíbula y es fácilmente palpable.
No es necesario ingresar al orificio para que el bloqueo tenga éxito. Este nervio da ramas generalmente visibles en la fina mucosa al labio y a la mejilla. De hecho el bloque adormecerá el labio inferior del lado bloqueado y piel de la mandíbula y algunas veces también de la mejilla, dependiendo de la disposición anatómica.


Fig.6
Bloqueo del N.Mentoniano
Indicaciones: control del dolor, cirugía estética, máxilofacial y odontológica (implantología).

Complicaciones

Hay complicaciones que tendrán repercusiones características debido a que son realizados en la cara o en la cabeza y que no se darían en otra región del organismo:
Punción accidental subaracnoidea o peridural, con el consecuente bloqueo central hasta el tronco.
Convulsiones, que se darán de manera casi instantánea y con volúmenes tan pequeños como 0,5 ml de anestésico local o menos. Esto es debido a que el flujo sanguíneo va directamente por las arterias de la cabeza y el cuello al flujo sanguíneo cerebral.
Distress respiratorio por bloqueo del frénico y los recurrentes.
Toxicidad sistémica por absorción rápida y completa de la anestesia tópica por la mucosa oral.

Bloqueo de la nariz y la cavidad nasal.

Anatomía:
la nariz y la cavidad nasal están inervadas sensitivamente a partir de las ramas del V1 y del V2, del nervio Trigémino. La pared lateral de la nariz así como la mayor parte del tabique y seno maxilar están inervadas por el nervio maxilar superior (V2).

La parte anterosuperior del tabique y de la pared lateral de la nariz, están inervadas por el nervio etmoidal anterior, rama terminal del nervio nasociliar (V1), así como el nervio infratroclear. El V1 también inerva el seno etmoidal y el seno frontal. La piel de la nariz está inervada por los nervios infratroclear y supratroclear (V1) y por el nervio infraorbitario (V2).

Técnica.

Posición del paciente: decúbito dorsal.
Posición del anestesiólogo: de frente al lado a bloquear.

Materiales:

Realización del bloqueo:
N. Nasociliar: FOTO
N. Supratroclear: angulo superointerno de la orbita, aguja hacia fuera. FOTO
N. Infraorbitario: palpar agujero infraorbitario en la línea que une la pupila y la comisura labial. FOTO
Cavidad Nasal: se instilan solución de anestésico local o se colocan algodones, de esa manera hiperextendiendo la cabeza, se acumularán en el proceso esfenoidal. FOTO
Se puede reforzar el bloqueo infiltrando el dorso de la nariz. Ver n nasociliar creo……. FOTO.
Se inyectarán entre 2-3 ml por nervio a bloquear debiendo esperar una latencia de unos 5 minutos aproximadamente.
Indicaciones: cirugía estética de nariz, septumplastias y cirugías de los senos paranasales. Se puede utilizar tambien para las técnicas odontológicas del levantamiento del piso de los senos maxilares para relleno oseo y colocación posterior de implantes dentales. Ideal para la reducción de la fractura de huesos propios traumática.

Tip: explicar correctamente al paciente el bloqueo que se realizará, las molestias que ocasionará la infiltración ( ardor, estornudos, etc.). Es conveniente realizarlo con un mínimo grado de sedación.

Bloqueo de la región amigdalina.

Anatomía:
la amígdala se encuentra inervada por dos ramas del trigémino, el nervio palatino menor (V2) y el nervio lingual (V1), y por el nervio glosofaríngeo (IX).
Es un bloqueo recomendado para atenuar el dolor postoperatorio al mismo tiempo que reduce muchísimo el sangrado intraoperatorio en la cirugía de amigdalectomía.
Se debe tener en cuenta que se estrará infiltrando anestesicos locales en una zona ricamente vascularizada, por lo que se debe hacer con muchísimo cuidado y aspirando siempre antes de infiltrar.
Este bloqueo será complemento de una anestesia general.

Posición del paciente: decúbito dorsal, boca completamente abierta y tracción de la punta de la lengua con una gasa, facilitando la visualización de los pilares anteriores y posteriores. FOTO

Posición del anestesiólogo: de frente y contralateral al sitio de infiltración. FOTO
Materiales:
Técnica: Abrir la boca del paciente y ayudarse o con tracción desde la punta con una gasa o bien con un bajalenguas, deprimiendo la lengua e identificando la mucosa de ambos pilares. Se infiltra primero el pilar posterior, luego el pilar anterior, finalmente los polos superior e inferior de la amigdala.