ANESTESIA REGIONAL EN OFTALMOLOGIA

Dra Edith Negronida

En la actualidad, casi todos los procedimientos quirúrgicos en oftalmología pueden llevarse a cabo bajo anestesia regional, aunque es importante considerar algunos aspectos , que se enumeran a continuación, antes de elegir nuestra técnica:

1-Tipo de procedimiento (duración, técnica quirúrgica)
2-Cuidadosa anamnesis prequirúrgica del paciente, un alto porcentaje de los pacientes cuentan con edad avanzada y presentan enfermedades sistémicas concomitantes , tales como: *Trastornos de la coagulación
*DBT
*Cardiopatías
*Insuficiencia renal
3-Cooperación del paciente (especial atención en casos con trastornos de la audición y el habla)
4-Trastornos psiquiátricos o desordenes de ansiedad.(Claustrofobia, confusión, demencias, etc.)
5-Trastornos neurológicos.(parkinson, temblores, coreas, etc.)
6-Síndromes genéticos.(Marfán, Down, Appert, etc.)
7- Preferencia del paciente

Historia

Haciendo una breve reseña histórica los primeros reportes surgen del 1884, cuando Koller habla del uso de cocaína tópica en cirugía ocular. Mas tarde ese mismo año Knapp descubre el uso de la cocaína retrobulbar que se vio limitado por la toxicidad sistémica que causaba.

En 1914 Van Lint, introduce el uso de procaína para el bloqueo del nervio facial, que fue ampliamente aceptado, hasta que en 1936 Atkinson describe la técnica de inyección retrobulbar utilizando también procaína.

En 1986 Davis y Mandel describen la técnica parabulbar, ampliamente difundida en la actualidad.

OBJETIVOS DE ANESTESIA REGIONAL EN OFTALMOLOGIA

1-El paciente no debe referir dolor 2-El volumen de anestésico inyectado no debe aumentar la presión intraocular por compresión externa 3-Lograr acinesia de parpado y músculos extrínsecos en aquellas cirugías que lo requieran( cirugía de cámara posterior, tumores, estrabismo, enucleaciones)

La anestesia regional en cirugía oftalmológica, requiere de un cuidadoso monitoreo pre e intraoperatorio, de una cuidadosa entrevista al paciente ,donde se le informe del procedimiento a realizar, el paciente de su consentimiento y se valore la necesidad de eventual sedación manteniendo los niveles de conciencia y colaboración del mismo.

ANATOMIA

El ojo humano es un órgano sensitivo localizado en la orbita formado por diferentes estructuras


Fig.1

A- El globo ocular es un estructura de 25 mm de diámetro aproximadamente, que cuenta con la presencia del cristalino- una de lente aplanada ligada al cuerpo ciliar , que modifica la posición de esta estructura cambiando así la longitud focal. De esta forma, el globo ocular se divide en dos compartimientos:

1-cámara anterior :comprendida entre la cornea y el cristalino y ocupada por el humor acuoso . Detrás de la cornea se encuentra el iris, (responsable del color del ojo) con una abertura central para el cristalino-la pupila

2-cámara posterior. Comprendida entre el cristalino y la retina en su interior posee dentro de un saco formado por la membrana hialoidea el humor vítreo, responsable de la tensión ocular. y que se forma por tres capas de tejido de externo a interno:

*ESCLERA: de función protectora y en la parte anterior se prolonga con la cornea. *UVEA: con tres sectores diferentes a-coroides :rica en vascularización (nutre y oxigena la retina) b-Cuerpo ciliar c-Iris *RETINA sensible a la luz Por debajo y algo inclinado en el globo ocular entra el nervio óptico, originando en la retina el punto ciego, no sensible a la luz.

B- ANEXOS del aparato visual 1-SISTEMA OCULOMOTOR compuesto por seis músculos externos al globo ocular e inervados por los siguientes pares craneales : - motor ocular común o III par craneal (inerva recto superior ,elevador del parpado superior , recto medial o interno , recto inferior y oblicuo menor o inferior). - patético o IV par craneal (inerva el oblicuo superior o mayor) motor ocular externo o IV par craneal (inerva recto lateral o externo)

 

Fig.2

*músculos oblicuos a-superior: mueve hacia abajo y afuera y efectúa una rotación en sentido nasal b-inferior: mueve hacia arriba y afuera y efectúa rotación en sentido temporal *músculos rectos a-superior: mueve hacia arriba y adentro, y realiza rotación nasal. b-inferior: mueve hacia arriba y adentro y efectúa rotación temporal c-medial: mueve hacia adentro d-lateral: mueve hacia fuera

2-SISTEMA DE PROTECCION


Fig.3

1. Orbita
2. Parpados
3. Conjuntiva
4. Glándulas y vía lagrimal.

TECNICAS ANESTESICAS

ANESTESIA PALPEBRAL

Previa antisepsia de la región ocular, se tópica con anestésico local la conjuntiva y se realiza, con aguja 23G o 25G, la inyección de lidocaína al 2% o Bupivacaína 0,5 % por vía subcutánea en sentido longitudinal.

ANESTESIA TOPICA

Consiste en la instilación de anestésico local en la conjuntiva y cornea, en forma de gotas o jalea. El cirujano deberá tener suficiente destreza en la técnica, con un tiempo quirúrgico medio de 20 minutos aproximadamente, y deberá tener en cuenta que trabaja con un globo ocular móvil.

TECNICA

Colocado el paciente en posición quirúrgica, previa antisepsia de la región periocular.


Fig.4

Fig.5

Se solicita al paciente que abra los ojos y mire hacia arriba , asegurando con nuestros dedos los parpados.
Se procede a colocar 5 o 6 gotas de anestésico en la conjuntiva y cornea del paciente.
Pasados 45 a 60 segundos, se le solicita al paciente que mire hacia abajo, y se repite la operación 4 o 5 veces.
Es conveniente realizar una primera topicación con tropicamida al 1% que produce un menor disconfort en el paciente, experimentando este menor ardor conjuntival, para luego instilar lidocaína al 4% gotas.

El uso de colirio únicamente suele ser insuficiente , con lo cual es útil colocar Xilocaina al 2% jalea que permanece por mayor tiempo en el sitio quirúrgico, mejorando la anestesia incluyendo cara interna de los parpados para tolerar de mejor manera la presencia del blefarostato. También se puede optar por utilizar bupivacaína al 0,75 %. Realizada por el oftalmólogo la incisión corneal, se inyecta 0.3 a 0.75 ml de lidocaína al 2% intracamerular para abolir la sensibilidad del iris y el músculo ciliar.

*INDICACIONES:

a-Casos seleccionados de catarata , glaucoma, cirugía de conjuntiva
b-Extracción de cuerpos extraños cornéales y conjuntivales.
c-Como ayuda para disminuir la sensibilidad y la fotofobia al momento de realizar exámenes oculares o previo a realizar bloqueos parabulbares o retrobulbares.
d-Terapia con láser Argon en retinopatías
e-Láser ecimer para cirugía refractiva.
f-Extracción de puntos de sutura
g-Previo algunos exámenes oculares (Fonometría, ecografía)

*VENTAJAS:

a-No existe posibilidad de perforación ocular, hemorragia o punción de nervio óptico.
b-Se conserva la motilidad palpebral, se asegura la lubricación del globo y axial se evita lesión de córnea.
c-No hay posibilidad de ptosis palpebral secundaria al bloqueo.
d-Recuperación de la visión ad integrum con mayor rapidez.
e-No deja secuelas estéticas en el paciente.

*DESVENTAJAS:

a-No es adecuada en pacientes con trastornos seniles(deterioro cognitivo, hipoacusia, temblores) así como también en pacientes pedriáticos.
b-El paciente requiere buena tolerancia al dolor, ya que hay maniobras que pueden resultar molestas(presión, ardor, pinchazos) que y desencadenar el descontrol de paciente o trastornos clínicos asociados(ej: hipertensión).
c-Hay analgesia pero no acinesia.
d-Anestesia por tiempo limitado y muchas veces parcial.
e-Algunos anestésicos tópicos pueden alterar el epitelio corneal.
f-Fotofobia del paciente al mirar la luz del microscopio.

CONCLUSION

El éxito de la anestesia tópica depende de dos factores: la experiencia del cirujano y de la colaboración del paciente.

ANESTESIA SUBCONJUNTIVAL

Los ramos sensitivos de los nervios lacrimal, frontal e infraorbitario inervan la conjuntiva periférica al área perilímbica.

INDICACIONES

-Cirugía de segmento anterior
a-Facoemulsificación.
b-Trabeculectomía.
c-Colocación de lente intraocular.
d-Pterigion

TECNICA

Previa antisepsia de la región externa del ojo y conjuntival (con se realiza anestesia tópica conjuntival con gotas.


Fig.6

Se solicita al paciente que mire en dirección inferior y nasal, se eleva el parpado superior y en el área menos vascularizada de la conjuntiva se realiza una punción tangencial al globo ocular, con aguja 27G o 25G.


Fig.7

Luego se inyecta un habon de 0.3 a 0.5 Mm de anestésico local, evidenciándose una ampolla subconjuntival.


Fig.8

Un inconveniente en esta técnica seria, la quemosis formada por la inyección subconjuntival que impediría el drenaje del liquido de lavado superficial intraquirúrgico, que alteraría la visión a trabes de la óptica del microscopio.


Fig.9

ANESTESIA SUBTENONIANA

La técnica subtenoniana, produce mejor anestesia del segmento anterior y del iris que la técnica subconjuntival, ya que consigue abolir el movimiento del globo ocular. Dicho resultado depende de la profundidad de la inyección y es volumen dependiente, pero sin causar aumento de la PIO.

El empleo en la cirugía de estrabismo, ha sido de utilidad, puesto que permite abolir el reflejo oculocardiaco , mediado por el nervio vago que es la rama eferente de la vía.

TECNICA

Paciente en decúbito supino.
Previa antisepsia y anestesia tópica conjuntival


Fig.10

se diseca la conjuntiva en el cuadrante superoexterno se levanta esta y se accede al espacio de Tenon.


Fig.11


Fig.12

Se coloca una cánula de irrigación 19 G o 21G, se dirige hacia el polo posterior del globo y se inyecta 2ml de lidocaína al 2%


Fig.13

La fascia de Tenon tiene su origen en el limbo y hasta el nervio óptico, separando la grasa orbitaria de los músculos y del globo ocular.


Fig.14


Fig.15

Luego de la inyeccion de anestesico local se evidencia ptosis palpebral

ANESTESIA REGIONAL

Técnica Parabulbar

Técnica Retrobulbar

INDICACIONES

-Cirugía de Cámara Anterior
a-Facotrabeculectomía
b-Colocación de Válvula de Ahmed
c-Catarata
d-Colocación de lentes fáquicos de cámara anterior
e-Transplante de cornea

-Cirugía de cámara posterior
a-Vitrectomía
b-Desprendimiento de retina con y sin colocación de banding.

-Otro procedimientos
a-Tumores
b-Enucleación
c-Eviceración
d-Colocación y retiro de placa radioactivas para braquiterapia.

ELECCION DEL ANESTESICO

LIDOCAINA AL 2% con o sin epinefrina :
procedimientos < a 60-90 minutos.

BUPIVACAINA 0,5 % o 0.75 % sin epinefrina
ROPIVACAINA 7.5 MG/ml o 10 MG/ml
Procedimientos > a 90 minutos.

TECNICA GENERAL PARA AMBOS BLOQUEOS

-Se informa al paciente previamente de la técnica a emplear y se lo coloca en decúbito dorsal.
-Se coloca catéter intravenoso .
-Se realiza control de signos vitales y se conectan monitores (ECG, Oxímetro de Pulso , PANI )
-Se coloca cánula nasal para oxigenoterapia.
-Se realiza anestesia tópica en el ojo a bloquear.


Fig.16

-Se realiza sedación del paciente, ya que la inyección provoca aprehensión en el paciente por la zona donde se realiza el bloqueo y además se logra disminuir el parpadeo del paciente que suele complicar la realización de la técnica y además disminuye la el disconfort experimentado por el paciente al ingresar el volumen anestésico en la cavidad orbitaria.
Suele ser suficiente 30 a 50 MG de propofol, ya que la vida media es muy corta permitiendo la rápida recuperación ad-integrum de los niveles de conciencia del paciente, para que este así pueda colaborar con el cirujano y evitar movimientos bruscos de la cabeza o movimientos ventilatorios profundos –si este se quedara dormido-que pueden complicar la técnica quirúrgica.
SE REPITE MUCHO PACIENTE

BLOQUEO PARABULBAR

TECNICA DE DAVIS Y MANDEL (1986)

VENTAJAS

a-Amplia disminución del riesgo de punción del nervio óptico o la arteria oftálmica, así como la introducción del anestésico en las vainas meníngeas. b-Inyección menos dolorosa.

DESVENTAJAS

a- Mayor latencia para alcanzar el efecto (10-15 min.)
b- Frecuente equimosis periorbitaria, provocada por el mayor requerimiento de volumen
c-Muchas veces se evidencia menor eficacia que el retrobulbar.

Realizados los pasos comunes a todo bloqueo regional oftálmico, con el ojo en posición primaria. Se palpa el reborde orbitario. En el punto de unión del tercio medio con el tercio externo del cuadrante inferotemporal.

Fig.17

Se realiza una punción transpalpebral o transconjuntival con una aguja 25G o 23G.
Avanzando paralelo a la orbita no mas de 25mm y redireccionando 20 grados hacia arriba. Aspirando previamente para descartar la punción intravascular inadvertida.
Se inyecta 4 a 5 ml de anestésico local lentamente para evitar el dolor por aumento de la presión intraorbitaria.


Fig.18

Luego en el cuadrante superonasal se palpa la escotadura orbitaria y 2mm por debajo se punza transpalpebral y se direcciona la aguja sagital a la orbita (chocando muchas veces con el techo de esta ), y se inyectan 4-5ml de anestésico local.

Luego de realizadas ambas punciones se realiza masaje levemente compresivo y como realizando un peloteo delicado del globo ocular entre nuestros dedos para conseguir la difusión del anestésico local hacia el cono muscular y también para disminuir el aumento de presión intraorbitaria por el ingreso de volumen.
El éxito del bloqueo parabulbar se evidencia por la ptosis palpebral y la acinesia del ojo.
El volumen total inyectado es variable en diferentes pacientes dado al tamaño del globo ocular y de la compliance orbitaria.


Fig.19

El sitio escogido para ambas inyecciones tiene su porque desde el punto de vista anatómico , ya que son áreas relativamente avasculares.

BLOQUEO RETROBULBAR

TECNICA DE ATKINSON

VENTAJAS

a-Menor latencia del bloqueo (5 minutos)
b-Mayor éxito para lograr el bloqueo total de los músculos (acinesia)
c-inyección menos dolorosa
d-Menor volumen de anestésico local
e-Menor aumento de la PIO

DESVENTAJAS

a-Mayor incidencia de complicaciones (punción arterial, punción del nervio óptico, punción intrameningea)

Realizados los pasos comunes a los bloqueos locorregionales, se realiza una punción en el cuadrante inferoexterno o inferotemporal con una aguja de un longitud no mayor a 35mm. Originalmente Atkinson describe la posición de punción con el ojo dirigido hacia arriba y hacia nasal, aunque hoy en dia se considera mas segura con el globo en posición primaria.


Fig.20

Se dirige en primer lugar la punta de la aguja hacia el piso de la orbita como “cabalgándola” y al llegar al ecuador se redirecciona hacia arriba en un ángulo de 45º, buscando la localización intrazonal, allí se inyectan 3-5 ml de solución anestésica , previo aspiración para descartar inyección inadvertida intravascular y se pide la movilización del ojo hacia lateral para descartar la punción de la esclera.


Fig.21

Se comprime y masajea lentamente el ojo.

CONSIDERACIONES PARA AMBOS BLOQUEOS

El éxito del bloqueo completo del aparato oculomotor(acinesia) en los pacientes adultos mas jóvenes , suele ser mas dificultoso ya que al ser los tejidos conectivos mas densos que en los ancianos, el anestésico local inyectado difunde menos hacia el cono muscular.
Es de buena practica utilizar jeringas pequeñas, para realizar menos fuerza en la inyección y diagnosticar un cambio de resistencia; esta suele ser similar a la resistencia experimentada en la técnica peridural. Los cambios de resistencia deben alertarnos para prevenir posibles complicaciones ( perforación del ojo, punción del nervio óptico, Bisel de la aguja contra el techo o piso de la orbita).
El ojo miope, tiene alterados sus eje anteroposterior o axial se debe tomar especial cuidado a la hora de la punción , ya que son mas propensos a las complicaciones.
Muchas veces, luego de una única inyección retrobulbar , el área de la conjuntiva periférica, mediada por los nervios lacrimal, frontal e infraorbitario, presenta dolor ya que estos discurren por fuera del cono, con lo cual nuestro bloqueo debería completarse con subconjuntival o subtenoniana.

COMPLICACIONES

a-complicaciones neurológicas
1- punción intrameningea en espacio subdural y subaracnoideo difundiendo a SNC y originando:
*Alteración de la conciencia, coma
*Convulsiones
*Apnea
*Paro cardiaco
*Anestesia del ojo contralateral
*Alteración de otros pares craneales
2- punción del nervio óptico

b-Complicaciones Hemorrágicas 1-Hemorragia retrobulbar ( se diagnostica por dolor intenso, profusión del globo ocular) 2-Oclusión de la arteria central de la retina 2-Hematoma palpebral 3-Hematoma conjuntival

c-Complicaciones del traumáticas