Bloqueo Supraclavicular Paraescalénico

Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial con Técnica Paraescalénica

Dr Humberto Peleritti, Dr Miguel Moreno

Introducción e historia.

Vongvises la describe por primera vez en el año 1979 (1), sobre una experiencia de 100 casos.
El autor resalta los reparos anatómicos sencillos, los beneficios de realizar una inyección única y con esta lograr  la anestesia de la totalidad del miembro superior, y fundamentalmente la ausencia de la más temida complicación de los bloqueos supraclaviculares: la aparición del neumotórax.

Posteriormente  en el año 1987, Bernard Dalens describe para anestesia regional pediatrica otra técnica paraescalénica pero con neurolocalizador .
En el año 1993 DL Brown describe otra técnica a la que llama de la “plomada”, también penetra en sentido anteroposterior, pero a diferencia de la técnica de Vongvises, toma en cuenta como sitio de entrada un punto más medial e inmediatamente adyacente a la clavícula y a la inserción clavicular del esternocleidomastoideo
Posteriormente Vongvises en el año 1997 realiza estudios tomográficos donde demuestra que el sitio de punción se encuentra por encima de la cúpula pleural.
Monzó E. la utiliza en las artroscopías de hombro inclusive para la colocación  de catéteres perineurales.
En nuestro país fue dada a conocer por anestesiólogos del  Hospital Militar Central.

 


Relaciones anatómicas

Fig.1
1-N. FRÉNICO. 2.M. Escaleno Medio.. 3-M. Escaleno Anterior.4-P. braquial.5- Art. Subclavia.6- Clavícula.

 

 


Fig.2
1-N. Frénico. 2- M. escaleno anterior. 3-P. Braquial.4-M. Escaleno medio.

Técnica.

Paciente en decúbito dorsal, sin almohadas, la cabeza ligeramente rotada hacia el lado opuesto al bloqueo, con el miembro superior relajado y como queriendo tocar con la mano la rodilla del lado a bloquear, para de esta manera descender el hombro.
Se identifican las siguientes estructuras : 1) M.Esternocleidomastoideo, se solicita al paciente que trate de despegar su cabeza de la camilla con la mano del operador apoyada en su cabeza, de esta manera se ponen en evidencia los haces clavicular y esternal de dicho músculo (Fig. 3)


Fig.3

Inmediatamente por detrás del haz clavicular del esternocleidomastoideo con los dedos índice y medio se explora el surco interescalénico que se puede poner de manifiesto haciendo que el paciente respire profundamente para de esta manera contraer los músculos accesorios de la respiración (escalenos ), coincidiendo con el surco se suele encontrar a la vena yugular externa (Marcada en azul en la fotografía).
Si continuamos explorando el surco hacia abajo e inmediatamente retroclavicular nos encontramos con el latido de la arteria subclavia. (Fig. 4).

Fig.4

Fig.5. 1- M. Escaleno Anterior. 2- N. Frénico. 3-P. Braquial. 4- M. Escaleno Medio.

El lugar donde realizamos la punción es en el surco interescalénico un través de dedo o 1,5 a 2 cm por encima de la clavícula inmediatamente lateral al borde externo del músculo escaleno anterior (Fig. 6), por encima de la arteria subclavia.

 


Fig.6

En general es suficiente con una aguja de 1 pulgada de largo ( 2,5 cm) (24 G), aislada.

La aguja se introduce en sentido anteroposterior (perpendicular al plano de la camilla). (Fig. 7).

Fig.7

Se comienza con un estímulo de 1,5 Ma, duración 0,1 msegs y frecuencia de 2 hz, para una vez obtenida la respuesta muscular,  que a este nivel es una respuesta de tronco,  ir descendiendo hasta 0,5 Ma.
Si vemos que se contrae el diafragma, significa que estamos estimulando el n. frénico sobre el m. escaleno anterior, entonces redireccionamos la aguja hacia el lado externo.
En general se logra una respuesta muscular introduciendo la aguja 1-1,5 cm.
En este momento previa aspiración se inyecta de a 5 ml, hasta totalizar 30 ml sin mover la aguja a pesar del tumor que habitualmente se forma a medida que vamos inyectando.

 

 

 

 



Efectos adversos y complicaciones.
Sindrome de Claude-Bernard-Horner (Parálisis del simpático cervical), muy frecuente a tal punto que se considera un signo indirecto de efectividad del bloqueo.
Bloqueo del nervio laríngeo inferior o recurrente con voz bitonal.

Al igual que con el bloqueo interescalénico, parálisis del nervio frénico (su incidencia aun no ha sido establecida pero se estima en el 100% ).
Otra complicación posible es la punción de la arteria subclavia.

Bibliografía.
1. Vongvises P, Panijayond T. A paraescalene technique of brachial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58:267-273.
2. Vongvises P, Beokhaimook. Computed tomographic study of paraescalene block. Anesth Analg 1997 Feb ; 842:379.
3. Fernandez RO, Sanchez WJ. Nuestra experiencia con una nueva técnica de bloqueo del plexo braquial paraescalénica. Prensa Méd. Argentina, 69: 890,1982.
4. Salgueiro C, de la Peña R. Experiencia clínica con el abordaje paraescalénico para el bloqueo del plexo braquial. Indicaciones, ventajas y complicaciones. Rev. Arg. Anest. 1996,54,5:322-327.
5. Monzó E, Baeza C., Sanchez ML, Rolando S, Gonzalez A, Kim-Darov V.Bloqueo paraescalénico continuo en la cirugía del hombro. Rev. Española de anes. Y reanimación.1998; 45:377-383.
6. Call Reig L, DE Vicente Sole J, Estany Raluy E. Paraescalene block for shoulder arthroscopic surgery. Rev, Esp. Anest. Reanim. 2004 May, 515:247-52.
7. Monzó Abad E, Baeza Gil C, Galindo Sanchez F, Hajro M,Gonzalez Menendez A, Kim-Darov V. Paraescalene brachial plexus block: experience of 10 years. Rev. Esp. Anest. Reanim. 2004 Feb; 512:61-9.
8. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth. Analg. 1982; 61:28-31.
9. Dalens B,Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987; 66:1264-1271.
10. Bollini CA. Una maniobra útil para identificar el espacio interescalénico. Rev. Arg Anest (1997), 55,5:310-312.
11. Winnie AP. An inmovile needle for nerve blocks. Anesthesiology 1969; 31:577-579.