Bloqueo Interescalénico Guiado por Ultrasonido

Dr. Pablo Lassalle - Dr. Fernando Cacheiro- Dr Carlos Bollini

La ecografía nos ha permitido distinguir las estructuras vascuares, los nevios y seguir en tiempo real el avance de la aguja y con ello poder distribuir el anestésico local alrededor de los nervios, utilizando menor cantidad de A.L. disminuyendo el período de latencia y evitando potenciales complicaciones.

El bloqueo interescalénico del plexo braquial con ultrasonido es una técnica muy utilizada, lograndosé depositar fácilmente el anestésico local alrededor de las raíces anteriores del plexo, la imagen de los troncos nerviosos es muy característica y sencilla de distinguir aun para el anestesiólogo poco experimentado. Es considerado un bloqueo de nivel básico debido a que es un bloqueo superficial.

Fig.1

Sonoanatomía

Comenzando a escanear desde la línea media del cuello (Fig. 2), se van a identificar superficialmente (parte superior de la pantalla) al músculo esternocleidomastoide (ECM), y en profundidad (parte inferior de la pantalla) la tráquea, la cual posee un refuerzo hiperecogénico periférico correspondiente a los anillos traqueales.

Rodeando la tráquea se puede visualizar una imagen hiperecoica correspondiente a la glándula tiroidea, y hacia lateral (izquierda de la pantalla) la arteria carótida, redonda y pulsátil y anecoica ; y la vena yugular interna también redondeada y anecoica que colapsa fácilmente con la presión del transductor (fig. 3) y se agranda con la maniobra de valsalva. Se puede utilizar el doppler color para diferenciarlas.

 

Fig.31

Al desplazar el transductor hacia lateral y posterior (fig. 4), la estructura más superficial sigue correspondiendo al ECM, este presenta una forma triangular con su vértice orientado hacia lateral, en profundidad se encuentran los músculos escalenos anterior (EA) y medio (EM), el EA hacia medial y el EM hacia lateral.

Cuando se ubica el transductor a nivel del cartílago cricoides y de acuerdo a la angulación que el operador le imprime al mismo, se pueden identificar dos a tres imágenes circulares hipoecoicas entre estos dos músculos ( a veces hasta cinco), los cuales corresponden a las raíces o los troncos ubicados en el espacio interescalénico, también se puede observar un discreto halo hiperecoico alrededor de las raices (Fig. 5) (2).

La arteria vertebral es medial al tronco inferior. Hay algunas variaciones anatómicas en la posición de C5, esta puede ser observada en el cuerpo del músculo escaleno anterior o anterior a él.

El nervio frénico se puede distinguir como una imágen hiperecoica redondeada  de 1 a 1.5 mm, que se desprende de C5 y se dirige a la cara anterior del escaleno anterior alejandose del surco interescalenico cuando el transductor es descendido hacia el hueco supraclavicular.

Fig.32

Cuando se inyecta el anestésico local se resalta la fascia que contiene al plexo, tiene características hiperecogénica y su visualización se facilita haciendo movimientos de ascenso y descenso con la sonda. Esta realza su imagen al quedar rodeada por el anestésico local.

 

Fig.33

Una buena forma de identificar correcta y precisamente cada raiz nerviosa y su nivel, es examinando las características del proceso transverso vertebral. El proceso transverso de C5 y C6 tiene forma de U, donde cada brazo representa los tubérculos anteriores y posteriores. La arteria vertebral se halla más profunda y lateral al mismo. La apófisis transversa de C7 es menos prominente y no tiene tubérculo anterior

Reparos anatómicos

Cartílago cricoides. Músculos: esternocleidomastoideo, escaleno anterior y medio. Arteria carótida y vena yugular interna.

 

Fig.34

 

Materiales

  • Transductor lineal de 38 mm de alta frecuencia (10-12 Hz). Aguja de 50 mm.
  • Neurolestimulador en el caso de realizar una técnica combinada.
  • gel estéril de ultrasonografía

 

Fig.35

 

Posición del paciente

 

  • El paciente debe estar en decúbito dorsal con la cabeza levemente girada ligeramente hacia el lado contralateral y el brazo pegado al cuerpo.

 

Fig.36

 

Técnica

Se debe efectuar la antisepsia de la región con una solución de clorhexidina o iodopovidona. El abordaje se realiza a nivel del surco interescalénico, donde las raíces nerviosas se transforman en troncos. El plexo braquial se encuentra muy superficial a este nivel, en general la distancia desde la piel al tejido nervioso suele ser de entre 1 a 2 cm, por lo que es apropiado utilizar un transductor lineal de alta frecuencia (8 – 15 MHZ) cubierto con una funda estéril. El operador se debe posicionar del mismo lado a bloquear. Mejorar la imágen obtenida aumentando la ganancia y seleccionar una profundidad adecuada habitualmente menor a 3 cm.

 

Fig.37

Fig.38

 

Fig.39

 

Se coloca el transductor de forma de obtener un corte transversal del cuello (fig. 4), la manipulación del transductor es un proceso dinámico, y éste será desplazado hacia abajo (C7) y hacia arriba (C5) siguiendo el plexo braquial con el fin de obtener la mejor imagen del mismo (3), otras maniobras como la angulación y ligera rotación del transductor son fundamentales y deben realizarse hasta obtener la mejor imágen posible de los troncos.

En la pantalla el plexo se presenta como nódulos hipoecoicos entre dos masas musculares correspondientes a los escalenos anterior y medio (Fig. 5)

Es notable observar como los troncos ocupan todo el espesor del surco interescalénico independientemente de su tamaño.

Si no es posible identificar los troncos a nivel de C6, el transductor se deslizada hasta el hueco supraclavicular. En ese lugar se intenta realizar un corte bajo del plexo en proximidad a la arteria subclavia, también se puede utilizar el modo Doppler para su localización. Una vez lograda la imágen, se debe ascender con el transductor, hasta que el plexo braquial deje la forma arracimada característica a nivel supraclavicular y los troncos se apilen una tras otro.

 

Fig.40

Fig.41 En ese lugar se intenta realizar un corte bajo del plexo en proximidad a la arteria subclavia, también se puede utilizar el modo Doppler para su localización.

 

Fig.42

 

  • Una vez logrado, se debe ascender con la sonda hasta que el plexo braquial hasta que deje la forma arracimada característica a nivel supraclavicular y los troncos se apilen una tras otro.

 

Fig.43

La orientación del plexo braquial en la imágen obtenida, depende de la orientación en que se coloque el transductor sobre la piel.

El punto celeste en la pantalla se corresponde con la marca en forma de pequeño boton en uno de los dos extremos del transductor.

En la imágen superior el surco interescalénico aparece orientado hacia la izquierda, está indicando que el trasductor fue colocado con la marca hacia medial, de tal manera que lo que está ubicado a la izquierda de la pantalla es posterior y lo de la derecha es anterior.

En la imágen superior el trasductor fue colocado de tal manera que el surco apunta hacia la derecha y lo que está situado a la izquierda de la pantalla es anterior y lo de la derecha es posterior. La colocación del transductor es de preferencia personal pero conviene siempre adoptar la misma posición.

Fig.34

Fig.35

Se pueden utilizar dos técnicas de colocación de la aguja en relación al plano del transductor: en plano o fuera de plano. A su vez con la técnica en plano se puede introducir la aguja de lateral hacia medial o de medial hacia lateral.

Generalmente, es conveniente utilizar la técnica en plano para poder visualizar la aguja en todo su recorrido. Sin embargo muchos prefieren la técnica fuera de plano que además es preferida para la colocación de catéter.

Técnica en plano: de lateral a medial

Una vez obtenida la imagen buscada en su mejor expresión, se fija la posición del transductor, se infiltra la piel en un punto situado a 1 cm. del punto medio de abordaje lateral del transductor. Se realiza el abordaje con una aguja aislada (Pajunk, Germany) de 50 mm en plano con el transductor (fig. 7).

  • Previo habón de anestesia local en la piel se ingresa con la aguja desde la parte inferior de la sonda hasta las raíces lugar donde se deposita la solución anestésica.
  • Es sumamente importante identificar la punta de la aguja desde el inicio mismo de su introducción y cerciorarse que es la imágen correcta de la misma y no un corte.

 

Fig.36

  • La aguja se avanza lentamente bajo visión ecográfica hasta la proximidad de los nervios, en caso de duda se podrá confirmar mediante estimulación eleéctrica.
  • Elegimos el abordaje en plano ya que nos permite visualizar todo el recorrido de la aguja, otros autores como Kapral (4) prefieren abordar fuera de plano, en la actualidad no hay ningún estudio clínico que haya demostrado la superioridad de un abordaje sobre el otro.
  • Orientar la aguja en dirección al plexo braquial hasta posicionar la punta de la aguja en el surco interescalénico entre el tronco superior y el medio.
  • Se puede inyectar 1 a 2 ml de D/A 5% si se desea continuar la neuroestimulación
  • Una respuesta motora quer desaparece con 0.3 mA y la imágen de la punta en contacto con el nervio es bastante indicativa de que está localizada extraneural.
  • Si la primera inyección no genera una distribución adecuada del AL, reposicionar la aguja
  • Luego de reposicionar la aguja si fuese necesario, realizar la inyección del AL en dósis incrementales de 3 ml hasta inyectar un volúmen total de 10 a 15 ml.
  • Preferimos reposicionar la aguja en busa de una buena distribución alrededor de todos los troncos o raices pero no lo hacemos por debajo de C7.
  • Es muy importante observar como se distribuye el anestésico local alrededor de los nervios, el objetivo es lograr una distribución uniforme del mismo rodeando cada una de las raíces.

 

 

Fig.37

 

 

 

El objetivo final como en cualquier técnica guiada por ecografía es rodear al tejido nervioso con anestésico local (fig. 8).

La inyección del anestésico local se realizara en dosis de 5 ml seguido de aspiración para descartar una punción vascular. Si la distribución del anestésico no fuera la adecuada se podrá reposicionar la aguja. Con 20 ml de solución de A.L. distribuidos uniformemente suele ser suficiente para garantizar el bloqueo. Hay diferentes volúmenes descriptos para el bloqueo del plexo braquial  los valores oscilan desde los 15 ml hasta los 40.

Mediante este abordaje es posible la colocación de catéter para el tratamiento del dolor postoperatorio.

Comenzamos infiltrando el A.L. en las cercanías de la imagen más profunda, correspondiente a C6 para luego hacer lo propio con las otras.

No inyectar cuando se visualizan las raices en las cercanias de la imagen hiprecoica correspondiente a las apofisis transversa por la posibilidad de lesión nerviosa o inyección en la prolongación dural de las raices y la posibilidad de inyección peridural o espinal

Al finalizar la inyección es de buena práctica escanear todo el espacio interescalénico hasta el hueco supraclavicular observando la distribución del anestésico local que se visualiza como una colección de líquido hipoecoico entre ambos escalenos.  Observamos también la posibilidad de inyección intraneural inadvertida. Muchas veces también se pueden observar imágenes como las descriptas por Bigeleisen como inyección subfascial de la subepineural

FOTO

 

Técnica fuera de plano

Es un abordaje bastante utilizado y muy útil para la colocación de cateteres debido a la dirección de la aguja siguiendo la linea del plexo.

Alinear las estructuras nerviosas con el punto medio del transductor.

En el punto medio del transductor ingrese la aguja observando los movimientos de los tejidos a medida que la aguja es avanzada muy lentamente. Para magnificar este efecto y dado que hay muy poco recoorrido desde la piel hasta las raices. Realizamos una maniobra de presión rápida y liberación de la presión pero sin avanzar la aguja

La identificación de la punta de la aguja como un punto hiperecoico puede ser técnicamente difícil.

Puede ser conveniente  inyectar un muy pequeño volúmen de ALmientras la aguja va avanzando para facilitar su ubicación (hidrolocalización).

nosotros utilizamos la estimulación eléctrica para confirmar las cercanias con el nervio y aseguramos que no haya RM por debajo de los 0.3 mA.

Inyectamos la primera mitad del volumen a medial del tronco superior y a continuación reposicionamos la aguja e inyectamos la mitad restante medialmente del mismo tronco.

tratamos de no profundizar más allá del primer tronco visualizado

 

Técnica Interescalénica Continua guiada por Ultrasonografía

Escaneo Parasagital

Neuroestimulación

Se utiliza para confirmar que las imágenes que aparecen como raíces/troncos sean realmente lo que pensamos, una respuesta o contracción del deltoides o bíceps corresponden al tronco superior, mientras que una respuesta del triceps pertenece al tronco medio. A nivel interescalénico podemos encontrar variantes anatómicas, en un 3 – 5% de los casos C5 transcurre por delante del escaleno anterior y en un 10 a 15 % C5 y C6 viajan en el espesor del escaleno anterior (Fig. 9), esta última variante suele ser causa de bloqueo parciales.

 

Complicaciones

La proximidad del nervio frénico (C3-C5) al resto del plexo braquial lleva frecuentemente a su bloqueo, esto provoca la parálisis del diafragma casi en la totalidad de los caso. Riazi et al (5) realizó un estudio de bloqueo interescalénico con ecografía para comparar la incidencia de parálisis frénica con dosis estándar (20 ml de A.L.) vs baja dosis (5 ml de A.L.), el grupo de dosis estándar tuvo una incidencia de 100 %, mientras que el grupo baja dosis tuvo una incidencia del 45 %.

El bloqueo de la cadena simpática cervical provoca el síndrome de Horner, el cual se manifiesta con miosis, ptosis y anhidorsis. Mientras que el bloqueo del nervio laríngeo superior ocurre en el 2 – 6 % y se manifiesta con disfonía. (3)

La inyección subaracnoidea o peridural de anestésico local puede migrar hacia el neuroeje cuando se realiza un bloqueo interescalénico. Esta complicación se puede evitar usando agujas cortas y abordando en dirección caudal evitando el agujero de conjunción (6)

 

Bibliografia

1 Bollini C. Bloqueo Interescalénico del Plexo Braquial. Revista Argentina de Anestesiologia. Nov-Dic 2004; vol 62, num. 6

2 Perlas A, Vincent W. Chan M. Brachial Plexus Examination and Localization Using Ultrasound and Electrical Stimulation. Anesthesiology 2003; 99:429–35

3 Fingerman M, Benonis J, Martin G. A practical guide to commonly performed ultrasound-guided peripheral-nerve blocks. Curr Opin Anaesthesiol 22:600–607

4 Kapral S., Greher M, Huber H.. Ultrasonographic Guidance Improves the Success Rate of Interscalene Brachial Plexus Blockade. Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 33 No. 3 May–June 2008

5 Riazi N. Carmichael I. Awad R. Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth 2008; 101: 549–56

6 Sardesai A, Patel R, Denny N. Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal cord be reduced? A study of needle angles in volunteers undergoing magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2006; 105