Bloqueo Supraclavicular Guiado por Ecografía

Introducción

El abordaje del plexo braquial por vía supraclavicular fue descripto por Kulenkampff en los comienzos del siglo 20, luego se desarrollaron múltiples variantes, todos ellos con el objetivo de disminuir la incidencia de efectos adversos 1. En lo que respecta a la utilización de ecografía, fue Kapral y colaboraes quienes describieron la técnica del abordaje supraclavicular con ecografía en 1994.

En el siguiente artículo describiremos la técnica del bloqueo supraclavicular guiado por ecografíaque utilizamos en nuestra institución. Debido a que a nivel del hueco supraclavicular el plexo se encuentra agrupado, este abordaje permite un rápido comienzo de acción y un profundo bloqueo, por lo que algunos lo han denominado “el bloqueo espinal del miembro superior”. Sin embargo a pesar de sus ventajas, este tipo de bloqueo no es muy utilizado en la práctica clínica, tal vez por el miedo del anestesiólogos a uno de sus efectos adversos, el neumotórax. La introducción de la ecografía nos permite la visualización en tiempo real del avance de la aguja en relación con el plexo, la arteria subclavia, la costilla y la pleura.

Anatomía

El plexo braquial luego de abandonar el espacio interescalénico anterior y situarse en el hueco supraclavicular, pasa junto a la arteria subclavia entre la clavícula y la primera costilla en dirección a la región axilar (Fig. 1).


Figura1: 1. plexo braquial, 2. arteria subclavia, 3. vena subclavia, 4. vena yugular interna, 5. arteria carótida

 

A nivel de esta región los troncos se dividen en 3 divisiones anteriores y 3 posteriores, es también aquí donde el plexo se encuentra más agrupado. Por ello mediante este bloqueo se deposita el A.L. a nivel de los troncos/divisiones (Fig. 2)

Figura 2: Plexo braquial y sus divisiones

 

Sonoanatomía.

Al colocar el transductor en la fosa supraclavicular en dirección caudal, se obtiene un corte denominado coronal oblicuo (fig. 3)2.

Figura 3: corte oblicuo

En la imagen obtenida visualizamos a la arteria subclavia como una estructura esférica, hipoecoica y pulsátil (Fig. 4),

Inmediatamente por debajo se encuentra la primera costilla como una imagen lineal, hiperecoica y con una sombra acústica en la parte inferior. La pleura se encuentra del otro lado de la pantalla, su imagen también es lineal e hiperecoica, pero a diferencia de la costilla produce un artefacto que se conoce como “cola de cometa” (Fig. 5).

Figura 5: primera costilla y pulmón

A este nivel el plexo braquial lo escaneamos donde los troncos y transforman en divisiones, por lo que en la pantalla su imagen semeja a un “racimo de uvas” (Fig. 6) 3 4 5. A este nivel la distancia de la piel al plexo es de 1 +/- 0,3 cm.

 

Técnica

Posición
El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miembro superior a bloquear extendido y al costado del tronco. La cabeza sin almohada y rotada 45° hacia el lado contralateral (Fig. 7)


El anestesiólogo se puede colocar en la cabecera y el ecógrafo del lado a bloquear o al costado del paciente y el equipo del lado opuesto (Fig. 8)

 


Figura 8

Equipo

Se utiliza un transductor de alta frecuencia y aguja de neuroestimulación de 50 mm.

Abordaje
Previa asepsia de la zona con solución de iodo povidona o chlorexidina, se coloca el transductor en la fosa supraclavicular, paralelo a la clavícula y en ligera dirección hacia caudal con el objetivo de identificar la arteria subclavia, se realizaran movimientos de angulación hasta obtener la mejor imagen (Fig. 9).

 

Hacia lateral y más superficial se encuentra el plexo braquial, su imagen es característica y semeja a un “racimo de uvas”. La primera costilla se visualizará como una línea hiperecoica con una sombra por debajo. Es conveniente elegir un plano en el cual la costilla quede por debajo del paquete vasculonervioso, ya que nos servirá de barrera para que la aguja choque contra la costilla y no siga un avance en profundidad con el peligro de punzar la pleura 6. En la imagen también se visualizará la pleura, solicitando al paciente que realice una inspiración profunda, se podrá observar el movimiento que realiza el parénquima pulmonar (Fig. 10)

 

Se infiltra la piel con un habón de A.L. en el borde lateral del transductor (Fig.11).

 

Nosotros utilizamos el abordaje latero-medial, ya que de esta forma no encontramos en nuestro camino la arteria ni la vena. Es fundamental que se avance paralelo al transductor para visualizar la aguja en todo su recorrido (Fig. 12).


Se debe dirigir la punta de la aguja al sector ubicado entre el plexo, la primera costilla y la arteria subclavia (Fig. 13).



En general se percibe un “clic” que corresponde a la vaina que rodea a los troncos/divisiones a ese nivel. 7 8.Entre 20 a 30 ml de A.L. suelen ser suficiente para el éxito de este bloqueo. Mediante este abordaje tenemos la posibilidad de colocar un catéter y prolongar la analgesia postoperatoria.

Caso Clínico

Neuroestimulación

Como siempre la neuroestimulación nos puede ayudar a diferenciar o asegurarnos de que lo que estamos viendo en la pantalla corresponde a estructuras nerviosas. Cualquier respuesta, tanto proximal como distal, avala la correcta posición para la inyección. Beach et al han demostrado que la asociación de Neuroestimulación al bloqueo supraclavicular con ecografía no mejora la eficacia del bloqueo 9.

Complicaciones

Inyección intravascular: a nivel supraclavicular puede ser una complicación muy grave, debido a que el A.L se dirige inmediatamente al S.N.C.. Se estima que la dosis convulsivante intraarterial ronda los 14,4 mg para lidocaína y los 3,6 mg para bupivacaina, la inyección endovenosa sin embargo necesita de mayores dosis para producir los mismo efectos 5. La compresión de la vena por el transductor, puede llevar a la inyección inadvertida, uno de los signos que nos puede alertar es la ausencia de distribución del A.L.

Neumotorax: la incidencia que se reportaba con la técnica clásica era del 0,5 al 6,1%, recordemos que la aguja se dirigía hacia la cúpula pleural. Luego se describieron técnicas como la perivascular subclavia y de la “plomada” para disminuir la incidencia de neumotórax. La técnica perivascular tiene una incidencia de 0,1%. Aunque no hay estudios con el suficiente número de pacientes para informar la incidencia de neumotórax de los bloqueos guiados con ecografía, creemos que al visualizar la pleura y la primera costilla, el riesgo en teoría es muy bajo.4

Paralisis frénica: su incidencia en el bloqueo supraclavicular es inferior a la que se produce en comparación con el bloqueo interescalénico (14% vs 85%). En general no se asocia a síntomas respiratorios o cambios en la función pulmonar. Sin embrago a que su incidencia es baja no se recomienda este bloqueo a pacientes que no toleren una disminución de su función pulmorar del 30%. 10

Paralisis del recurrente: tiene un incidencia del 1,3% y se manifiesta con ronquera o disfonía transiroria. 5

Síndrome de Horner: en general se produce con grandes volúmenes y se suele asociar a la paralisis del recurrente. Su incidencia es del 1%. 4

Agradecimiento

A Solange Zarate.

Bibliografía

1-Bollini C. Cacheiro F. Rev.Arg.Anest (2004), 62, 6:420-421.

2-Perlas A, Vincent W. Chan M. Brachial Plexus Examination and Localization Using Ultrasound and Electrical Stimulation. Anesthesiology 2003; 99:429–35.

3-van Geffen G, Moayeri N, Bruhn J. Correlation Between Ultrasound Imaging, Cross-Sectional Anatomy, and Histology of the Brachial Plexus. Reg. Anaesth Pain Med. 2009;34:1-8.

4-Perlas A, Lobo G, Lo N. Ultrasound-Guided Supraclavicular Block. Reg Anaesth Pain Med 2009;34: 171-176

5-Neal J, Gerancher J, Hebl J. Upper Extremity Regional Anaesthesia. Review Article. Reg Anaesth Pain Med 2009; 34:134-170.

6-Atchabahian A. Ultrasound guide supraclavicular block. The Journal of New York School of regional Anesthesia. Vol 12 pag 20-26.

7-Macfarlane A. Ultrasound guide supraclavicular block. The Journal of New York School of regional Anesthesia. Vol 12 pag 6-10.

8-Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O: Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2003; 97: 1514-7

9-Beach ML, Sites BD, Gallagher JD. Use of a nerve stimulator does not improve the efficacy of ultrasound-guided supraclavicular nerve blocks. J Clin Anesth. 2006; 18:580 – 584.

10-Neal J, Moore J, Kopacz D,. Quantitative analysis of respiratory, motor, and sensory function after supraclavicular block. Anesth Analg. 1998;86