Bloqueo Supraclavicular con Técnica Perivascular Subclavia

Técnica Perivascular Subclavia o Técnica Supraclavicular de Winnie

Dr Carlos Bollini, Dr Carlos Franco, Dr Fernando Cacheiro

Introducción e Historia

Descripto por Winnie y Collins en el año 1964 (1). Tambien es conocido como Bloqueo Interescalenico bajo, al igual que la técnica descripta como "Interescalénica" por Vloka y Hadzic en sus libros.

Este bloqueo, se realiza en el espacio supraclavicular, casi inmediatamente por sobre la clavícula.

Coincide con otras técnicas descriptas en esta zona supraclavicular en el punto de punción, y se diferencia en la dirección de la aguja, que con esta técnica se aleja de la cúpula pleural. La punción es realizada a nivel de los Troncos, punto más compacto del plexo. Se puede utilizar un menor volumen de anestésico local (30ml) que con la técnica interescalénica clásica. La ventaja que presenta esta técnica según Winnie, cuando se la compara a las otras supraclaviculares, es que la aguja accede a la fascia en su maximo diámetro vs las otras técnicas que lo toman en su menor diámetro (Fig 1)


Figura 1: Representación esquemática del trayecto de la aguja, ubicada en el eje mayor para el bloqueo perivascular subclavio e interescalénico (A) y en el eje menor (B) para el bloqueo parescalénico. Tomado de Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1: pp150,1997

Indicaciones:

Cirugía de todo el brazo incluida la mano pero no para el hombro

Técnica

Se puede realizar como se describe en la técnica original con la busqueda de un "click" fascial, buscando una parestesia o con neuroestimulador como actualmente lo hacen Franco y Winnie (2).
Paciente en posición decúbito dorsal, sin almohada bajo la cabeza ni entre las escapulas,
Identificar cartilago cricoides (C6)
Solicitar al paciente que gire la cabeza hacia el lado opuesto, ligeramente, que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el brazo y el hombro, que levante la cabeza del plano de la mesa, se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del M.esternocleidomastoideo.

Posición:

Decubito dorsal sin almohada, sedación leve ,monitoreo,via IV.


Fig.2 Que trate de tocar la rodilla con la mano,que luego relaje el brazo y el hombro, con esta maniobra se logra ampliar el espacio supraclavicular para permitir las maniobras de punción.

 

Estas maniobras pueden llegar a ser más dificultosas en cuellos cortos.

  • Solicitar al paciente que gire la cabeza hacia el lado contrario al lado a bloquear. Fig 4


 

Fig.4

  • Que levante la cabeza del plano de la mesa ligeramente,
  • se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del M.esternocleidomastoideo.

 

Fig.5

  • Se apoyan los pulpejos de los dedos indice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6,
  • se solicita que relaje la cabeza, a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del Escaleno Anterior hacia el escaleno Medio,
  • no hacer presión exagerada en este punto,es a veces molesto y/o doloroso.
  • Descender con los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico).Fig.6

 


Fig.6

 

  • Colocar el dedo indice sobre el latido de la arteria La arteria es anterior al plexo braquial
  • Latido de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular

 

 

Se realiza habon subcutaneo en la zona previamente marcada. Fig.7

Fig.7

Introducir la aguja con el pabellón lo más pegado y paralelo posible a la piel, en direccion caudal, dirigiendo la punta de la aguja hacia atrás del latido de la arteria subclavia, que se encuentra reparado por debajo del dedo indice de la otra mano.

Fig.8 tomado de Winnie . Anestesia de Plexos. Salvat ed. (con autorización del autor)

Nunca dirigir la aguja hacia MEDIAL, seguir  el avance de la aguja lo más paralelo posible a la dirección de los musculos escalenos. (desde las apofisis transversas hacia la primera costilla).

BUSCAR PARESTESIA O RESPUESTA MOTORA DEL NERVIO MEDIANO

EN CASO DE OBTENER RESPUESTA DEL TRONCO SUPERIOR (MUCULOCUTANEO)
REDIRIGIR LA AGUJA LEVEMENTE HACIA MEDIAL


Fig.14


Fig.15


Fig.16

Las parestesias del nervio mediano es la mejor (tronco medio), hormigueo o sensación de electricidad en la punta del dedo indice (5). Con neurolocalizador buscar producir una respuesta de la mano, flexion de los dedos y muñeca (mediano) o extension de los dedos (radial) con < 0.5 mA y 0.1 msec.


Fig.17


Fig.18


Fig.19


Fig.20

 

 

Técnicas posibles

Click +
Parestesia
Neuroestimulador
Catéter
Ultrasonido

En ocasiones en que el pulso de la arteria no sea palpable en el hueco supraclavicular, Franco y Winnie proponen que el sitio de introduccion de la aguja sea un punto determinado por: el transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral (identificarlo y marcarlo previamente), y un travez de dedo hacia cefálico (figuras A-E) , la dirección de la aguja aislada 22G es igual a la de la técnica original.





Figura A-E: Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth 3: 212-216, 1999

Se realiza el suplemento de los nervios accesorio del braquial cutaneo interno e intercosto braquial mediante la infiltracion subcutanea de anestesico local en la axila por delante del latido de la arteria axilar

25 a 30 ml de Al en el espacio perivascular subclavio producen un bloqueo motor y sensitivo similar al producido por 50 ml en el espacio perivasculaer axilar, a medida que se aumenta el volumen inyectado en el espacio perivascular subclavio va aumentando la distribución hacia cefálico con bloqueo del plexo cervical y del nervio circunflejo.

Complicaciones (6-7)

El neumotórax es posible,
paralisis del N. frénico,
paralisis recurrente laringeo
punción arteria en un 25% ,
hematoma 20%.

Bibliografía

1. Winnie A,Collins V . The subclavian Perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353-363, 1964
2. Franco C, Winnie A. Subclavian perivascular block with a nerve stimulator: outcome study after 1000 blocks. RAPM 24,3 May-June S 1999
3. Franco C. The Subclavian Perivascular BlockTech Reg Anesth 3: 212-216, 1999
4. Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1:144-150,1997.
5. Hickey R,Garland TA,Ramamurthy S. Subclavian Perivascular Block: Influence of Location of Paresthesia. Anesth Analg 1989;68: 767-71
6. Winnie AP: Anestesia de Plexos Técnicas Perivasculares de bloqueo del Plexo Braquial, Salvat, Barcelona, 1986. 221-250
7. Wikinski J, Bollini C. Complicaciones Neurologicas de la anestesia regional periferica y central. Panamericana.1999. 51-53