Bloqueo Interescalénico Bajo Técnica de Hadzic y Vloka

Dr Admir Hadzic, Dr Carlos Bollini

Introducción

Los autores utilizan este abordaje en forma rutinaria para las cirugías de hombro y las fístulas arterio-venosas. Prefieren este abordaje más cercano a la clavícula en lugar del bloqueo clásico descripto por Winnie a nivel del cartílago cricoides, argumentando que el espacio interescalénico en el punto de punción por ellos elegido es más ancho, fácil de identificar y por lo tanto más fácil de realizar.

Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente por encima de la clavícula, en el mismo espacio supraclavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraescalénico y la técnica de la plomada. Las diferencias entre las distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente supraclaviculares son mínimas, encontrando que la mayor diferencia esta dada por la dirección de la aguja.También es similar al bloqueo supraclavicular guiado por ultrasonografía en linea y de lateral a medial aunque la entrada de la aguja es más lateral o trans-escalénica media

Cada una de estas técnicas supraclaviculares encuentra sus defensores y detractores, siendo finalmente una cuestion de preferencia personal, la que hace elegir una u otra. No existen aún trabajos comparativos entre las técnicas, con el objetivo de demostrar que una es superior a otra.

 

Puntos de referencia la superficie

Son útiles para la identificación del plexo interescalénico en pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial interescalénico:

1. haz clavicular del esternocleidomastoideo

2. escaleno anterior

3. escaleno medio

4. plexo braquial

5. musculo omohioideo

6. haz esternal del esternocleidomastoideo

7. inserción clavicular del esternocleidomastoideo

SUGERENCIA: Las proporciones de la cintura escapular, el tamaño del cuello, la prominencia de los músculos y así sucesivamente, varían mucho entre los pacientes. Por esta razón, siempre realizar una marcación en caso de duda mediante la estimación de los tres puntos óseos: horquilla esternal, la clavícula y la apófisis mastoides

Maniobras que se pueden utilizar para acentuar los puntos de referencia para este bloqueo:

 

  1. Pida al paciente que levante la cabeza del plano de la mesa. Esta maniobra contrae los haces del músculo esternocleidomastoideo y hace que este punto de referencia sea mucho más prominente.
  2. Pida al paciente que trate de llegar a tocar la rodilla ipsilateral al lado que se bloquee o pasivamente tirar la muñeca hacia la rodilla. Esta maniobra aplana la piel del cuello y ayuda a identificar tanto a los músculos escalenos como la vena yugular externa.
  3. Pida al paciente que inspire con fuerza mientras se palpa el surco interescalénico, se contraen los músculos respiratorios accesorios (escaleno) y los dedos de la mano que palpa a menudo caen en la ranura del escaleno con esta maniobra

 

Equipo

 

 

  • Campos y  paquetes de gasa estériles
  • Jeringas de 20 ml con el anestésico local
  • Guantes estériles, marcador, y el electrodo de la superficie
  • aguja 25G para infiltración de la piel
  • Aguja aislada 1 inch (2.5cm) 25G  bisel corto
  • Estimulador de nervio periféricos

 

Técnica

 

El paciente está en posición supina o sementada con la cabeza sin almohada y mirando hacia el lado contrario a bloquear.

  • El brazo debe estar en reposo en la cama o en una tablilla para el brazo para permitir la detección de las respuestas a la estimulación nerviosa
  • Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto. Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el brazo y el hombro
  • Sedación leve, monitoreo standard ASA, via IV.
  • Identificar cartilago cricoides (C6).

 


Fig.2

 

  • Que levante la cabeza del plano de la mesa, se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del M.esternocleidomastoideo,
  • Se apoyan los pulpejos de los dedos indice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6,
  • se le solicita en ese momento, que relaje la cabeza,
  • a continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del Escaleno Anterior hacia el escaleno Medio.

 


Fig.3

 

  • Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno medio hasta que el dedo distal haga contacto con la clavícula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico)
  • Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arteria.

 


Fig.4

 

  • realize una infiltración subcutánea de AL tangencial y no profunda en el sitio de punción
  • Entre ambos dedos (mayor e índice), introducir la aguja endireccion paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.
  • La presión de los dedos de la mano que palpan debe ser suave pero firmemente apretada entre los músculos escaleno anterior y medio para acortar la distancia de la piel del plexo braquial.
  • La piel que cubre el cuello es muy móvil y se debe tener cuidado para estabilizar los dedos, así como para distender la piel entre los dos dedos para asegurar la precisión en el progreso de aguja y las redirecciones.
  • La mano que palpa no deben moverse durante todo el procedimiento para permitir redirecciones del ángulo de la inserción de la aguja cuando sea necesario.
  • Avanzar lentamente según técnica, hasta obtener la RM deseada Grado 2 con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 msec y que desaparece con 0.3 mA.
  • Se debe sospechar que la dirección de la aguja es incorrecta si se ha sobrepasado los 2/3 del largo y no ha habido aun ninguna RM, se debe retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o cefálico, si hacia anterior o preferiblemente hacia posterior.
  • El error más común cometido al identificar el surco interescalénico es la inserción de agujas muy anterior.
  • Cada vez que el sitio de inserción parece ser muy anterior, lo más probable es que lo sea. Volver al borde posterior de la cabeza clavicular del músculo esternocledimoastoido y reevaluar la anatomía.

 


Fig.5

 

  • La respuesta motora del nervio mediano es la mejor (tronco medio respuesta de la mano, flexion de los dedos y muñeca (mediano) o extension de los dedos (radial).
  • Muchas veces se consigue tambien respuesta del musculocutaneo y del deltoides ( Tronco Superior)
  • Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocaina o mepivacaina al 1.5 %, o 30 ml al 2 % con epinefrina para cirugía y bupivacaina 0,25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria.
  • Combinaciones 15 ml bupivacaina 0.5%+ 15 ml lidocaina 2% con epinefrina si lo que se busca es comienzo rapido de accion y analgesia prolongada.
  • El tiempo de comienzo de este bloque es muy corto. La primera señal de bloqueo es la pérdida de la coordinación de los músculos del hombro y el brazo.

Este signo se ve antes que el inicio del bloqueo sensorial o cambios de temperatura y cuando se presente dentro de 1-2 minutos después de la inyección, tienen un muy alto valor predictivo positivo de bloqueo del plexo braquial éxitoso.

En los pacientes sometidos a procedimientos de artroscopia de hombro, es importante tener en cuenta que los portales artroscópicos pueden quedar fuera de la distribución cutánea del bloqueo interescalénico. 

La infiltración local en el sitio de la incisión por el cirujano es todo lo que se necesita, ya que todo el hombro tejidos de las articulaciones y profundos se anestesian con el bloqueo interescalénico.

 

Muchos pacientes desarrollan una voz ronca por parálisis de la cuerda vocal, ptosis leve ipsilateral (síndrome de Horner), y congestión nasal después del bloqueo interescalénico. 

Una explicación adecuada y confianza es todo lo que necesitan los pacientes.

Un bloqueo interescalénico se traduce inevitablemente en una parálisis diafragmática ipsilateral (bloqueo del nervio frénico). 

La importancia de esto es debatido a menudo y evitar de este bloque se sugiere en pacientes con enfermedad respiratoria crónica, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial. 

Evitamos el uso de este bloque sólo en los pacientes cuya respiración implica el uso de los músculos accesorios en su vida diaria.

Sedación intravenosa apropiada, la comunicación con el paciente, levantando de campos de la cara del paciente, y la protección de los oídos del ruido son todos los ingredientes necesarios para tener éxito con bloqueo 

interescalénico en pacientes sometidos a cirugía en el hombro.

 

Complicaciones y como evitarlas

Infección:

 

  • Utilizar una técnica aséptica

 

Hematoma:

 

  • Evitar múltiples inserciones de agujas, o practicarla  en pacientes anticoagulados
  • Mantener una presión constante de 5 minutos cuando la arteria carótida es perforada inadvertidamente
  • En ausencia de sangrado espontáneo, el uso de la terapia anticoagulante no debe considerarse como una contraindicación para este bloqueo

 

Punción vascular

 

  • Punción vascular no es común con esta técnica
  • Presión constante de 5 minutos cuando la arteria carótida es perforada(raro)

 

Toxicidad del anestésico local

 

  • La toxicidad sistémica debido a la absorción del anestésico local después del bloqueo interescalénico es rara
  • La toxicidad sistémica ocurre con mayor frecuencia durante o poco después de la inyección del anestésico local, lo que es más comúnmente causada por una inyección intravascular inadvertida o la canalización de la fuerza o inyecta anestesia local en las venas pequeñas o canales linfáticos durante la manipulación de la aguja
  • Grandes volúmenes de anestesia de larga duración debe ser reconsiderada en pacientes de edad avanzada y frágil
  • Aspiración cuidadosa y frecuente se debe realizar durante la inyección
  • Evitar la inyección rápida de anestésico local o con excesiva presión.

 

Lesión del nervio

 

  • Nunca se inyecte el anestésico local cuando la presión de la inyección se encuentra aumentada
  • Anestésico local no debe ser inyectado al paciente se queja de dolor intenso

 

Anestesia espinal total

 

  • Cuando el estímulo se obtiene con la intensidad actual de 0.2mA antes de la inyección de anestesia local para evitar la inyección en las mangas dural y la consiguiente difusión epidural o espinal
  • Nunca inyecte el anestésico local cuando la presión de la inyección se encuentra aumentada

 

Síndrome de Horner

 

  • La aparición de ptosis ipsilateral, hiperemia de la conjuntiva y la congestión nasal es común y que depende del sitio de la inyección y el volumen total de anestésico local inyectada, los pacientes deben ser instruidos sobre la presencia de este síndrome y tranquilidad sobre su naturaleza benigna

 

Parálisis Diafragmática

 

  • Siempre están presentes; evitar el bloqueo interescalénico o el uso de un gran volumen de anestésico local en los pacientes que tienen enfermedades graves, enfermedades respiratorias crónicas y el uso de músculos accesorios respiratorios durante la respiración en reposo

 

 

El neumotórax es posible, no profundice la aguja más allá de 2 cm si no ha obtenido respuesta motora

 

 

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