Bloqueo del Nervio Ciático en el Hueco Poplíteo

Dr. Arturo García Casalía, Dr. Sergio Gay Larese, Dr. Miguel Moreno, Dr. Gustavo Carradori, Dr. Fernando Cacheiro, Dr. Pablo Lassalle, Dr. Humberto Peleritti, Dr Carlos Bollini

Introducción

El bloqueo del nervio ciático, junto al bloqueo del nervio femoral, provee anestesia y una excelente calidad de analgesia para la mayoría de las cirugías del miembro inferior. Si bien estas técnicas de bloqueo nervioso no son de uso masivo, han cobrado difusión en los últimos tiempos por su fácil realización, y la excelente calidad  de analgesia postoperatoria que proveen. No obstante, son requisitos poseer un pormenorizado conocimiento anatómico, familiaridad con las distintas técnicas posibles y con los métodos de identificación nerviosa más modernos.

Debemos destacar que las primeras técnicas de bloqueo se realizaron por abordajes posteriores, fáciles en el acceso al nervio pero que obligaban al cambio del decúbito. Hoy en día y con el fin de evitar estos posicionamientos incómodos para determinado tipo de pacientes, otros abordajes como los laterales y mediales nos han permitido acceder al nervio ciático a este nivel sin cambiar de posición.

Este capítulo revisa las múltiples técnicas aparecidas en los últimos tiempos, ahonda en la anatomía respectiva y desarrolla una actualización de las posibilidades anestésicas analgésicas regionales que todo anestesiólogo entrenado debe poseer.

Anatomía

El hueco poplíteo, es un área de forma triangular, localizada en la parte posterior de la rodilla, definida medialmente por los músculos semimembranoso y semitendinoso y hacia lateral por el músculo bíceps femoral;

El límite inferior lo establece la línea de pliegue posterior de la rodilla. A lo largo de la bisectriz de dicho triángulo, discurre el paquete vascular poplíteo junto al nervio ciático, considerando que el paquete vascular se encuentra ubicado más profundamente en relación al nervio.4

El nervio ciático, formado por los segmentos espinales L4-S5, es un nervio grueso de aproximadamente 2 cm de grosor en el adulto. A pesar de que usualmente es un sólo nervio en su trayecto a lo largo de la cara posterior del muslo, puede discurrir dividido en sus dos ramas envueltas en una vaina epineural común de tejido conectivo: el nervio tibial posterior o ciático poplíteo interno y el nervio tibial anterior, peróneo común o ciático poplíteo externo.

Fig.1

Según Vloka et al.,3 y con lo que estamos de acuerdo, esta característica anatómica del nervio ciático y su vaina tiene implicancias clínicas en el comportamiento del bloqueo ya que la anestesia se obtiene en ambas divisiones a pesar que la respuesta a la neurolocalización sea obtenida en una de las dos.
Si consideramos el nervio ciático como un sólo nervio, la división en sus dos ramas terminales pueden observarse entre los 44 +/-20 mm (rango de 0 a 113 mm) por arriba del pliegue poplíteo.1,2

Toda la inervación sensitiva y motora por debajo de la rodilla está dada por el nervio ciático, excepto un área cutanea medial de la pierna y la cara medial del pie; sensibilidad que es aportada por el nervio safeno rama terminal del nervio femoral (L2-L4).5-6

El nervio tibial posterior el más largo de las dos ramas, se ubica superiormente por debajo del músculo bíceps femoral en proximidad al borde posterior del tendón del mismo e inferiormente pasa entre las dos cabezas de los músculos gemelos y emite inmediatamente el nervio sural. Por arriba de la planta del pie, emite el nervio calcáneo medial. Por otro lado, el nervio peroneo común o tibial anterior, sigue al tendón del bíceps femoral lateralmente circunvalando la cabeza del peroné, emite un ramo comunicante sural y, una vez por debajo de la cabeza del peroné, se divide en los nervios peroneos profundo y superficial.7,8,9,10,11,12,13

Indicaciones, contraindicaciones y materiales

Indicaciones:
Anestesia y analgesia para cirugía de pierna, tobillo y pie.
Solo o en asociación al bloqueo del nervio safeno interno.

Contraindicaciones:
Inherentes a todo bloqueo regional periférico.
Antecedentes de cirugía vascular poplítea.
Patología vascular poplítea.
Tumor poplíteo.

Materiales:
Marcador dermográfico.
Regla.
Pote estéril.
Jeringa de 20 cc (2 ó 3).
Equipo de neurolocalización: neurolocalizador
Aguja 0,7 x 50 mm 22 G x 2" teflonada.
Aguja 0,8 x 100 mm 21 G x 4" teflonada.
Solución anestésica.
Aguja para infiltración de la piel: 25 G x 5/8".
Campos estériles.
Guantes estériles.

Tips para el bloqueo del hueco poplíteo

El posicionamiento y cambio de decúbito, en este bloqueo, puede distraer y fácilmente confundir al operador con respecto a la pierna a bloquear. Cerciórese una vez posicionado el paciente, la pierna correspondiente que deberá ser anestesiada o marquelá previamente con un lápiz dermográfico.

La oposición del operador a la flexión de la pierna sobre el muslo, acentuará la palpación muscular y el relieve tendinoso. Esto facilita la marcación muscular y la orientación del anestesiólogo.
El bloqueo del nervio ciático a este nivel requiere el conocimiento de las diferentes técnicas. Las mismas, posibilitarán al anestesiólogo sortear la limitación en movimientos y cambios de posición que muchos pacientes ortopédicos conllevan.

 

Respuestas motoras a la estimulación

 

Técnicas

Si bien el nervio ciático puede ser bloqueado desde su nacimiento, y a todo lo largo de su trayecto en la región glútea y muslo, el acceso mas común para su bloqueo en el muslo es el posterior a nivel del hueco poplíteo. Asimismo, se puede abordar a través de diferentes técnicas laterales.

 

Abordajes posteriores (posterior approach) en decúbito ventral

Técnica clásica de Singelyn

1.Se colocan monitores estándar según ASA, cánula nasal con O2 100% 3L/min y se realiza un premedicación con midazolam.
2.El bloqueo se realiza con el paciente en posición prona y bajo una sedación Grado I-II.

Se coloca un rollo por debajo de la pierna a la altura de los maléolos que levante el pie para poder apreciar mejor los movimientos provocados. Fig.2

 



Fig.2

3.Para resaltar los reparos anatómicos, se solicita al paciente que flexione la rodilla con oposición del operador al movimiento.
4.Se identifican y dibujan las líneas del triángulo del hueco poplíteo: la línea del pliegue de la rodilla que formará su base. Luego a lo largo del borde interno de los músculos semimembranoso y semitendinoso como límite medial, y otra linea a lo largo del borde interno del músculo bíceps femoral, que delimitará la cara lateral.



Fig.3

5.Del punto medio de la línea del pliegue se traza una línea bisectriz.

El sitio de inserción de la aguja se encuentra a 1 cm lateral a la bisectriz del triángulo poplíteo a los 5 ó 7 cm a partir del pliegue14,16,17,18,19,20,21 o sobre la línea media a los 10 cm del pliegue según Singelyn et al.15


 

Se introduce una aguja teflonada de 50 mm de longitud, conectada a un neurolocalizador y con una inclinación cefálica de 45 grados. Se comienza la neurolocalización con un estímulo de 1,5 mA, una duración de pulso de 0,1 mseg y una frecuencia de estimulación de 2 Hz.

Se avanza lentamente hasta obtener una respuesta motora normalmente entre 2,5 a 3,5 cm de profundidad, disminuyendo el estímulo gradualmente e inyectando la solución anestésica frente a una respuesta motora Grado II entre 0,3 - 0,5 mA.


Fig.4 a Fig.6


Si bien la vaina epineural asegura la dispersión de la solución anestésica, la proximidad al nervio ciático aún no dividido asegura un porcentaje mayor de éxitos anestésicos. Esto implica que si se inserta la aguja más allá de los 5-7 cm indicados sin contactar con el músculo semimembranoso o el semitendinoso existen mayores  posibilidades de asegurarse el contacto con el nervio ciático aún indiviso.
Algunos autores consideran cualquier respuesta motora de los músculos de la pierna (flexión plantar, dorsiflexión, eversión o inversión del pie) válida para la inyección de la solución anestésica como producto de la dispersión de la misma dentro de la vaina epineural a lo largo del nervio, mientras que otros le adjudican a la  eversión mayor porcentajes de éxitos anestésicos.23
Si bien se ha publicado el uso de múltiples anestésicos locales a diferentes volúmenes y concentraciones, los autores consideran el uso de 30 a 40 ml de lidocaína al 1,5% para anestesia o bupivacaína 0,25% sin epinefrina o ropivacaína 0,5 % para analgesia postoperatoria con una duración de más de 18 h de efecto analgésico.24,36

 

Técnica intertendinosa de Hadzic y Vlocka

Se coloca el paciente en decúbito ventral, se posiciona el pie sobresaliendo de la mesa o sobre una almohada pequeña con el objeto de valorar las respuestas motoras apenas aparcen. Fig 7

Fig.7

Se marca la linea del pliegue de flexión de la rodilla.Fig 8

Fig.8

El anestesiólogo se sitúa del mismo lado de la pierna a bloquear, palpando el tendón del bíceps y se marca el borde lateral del mismo. Fig 9

Fig.9

Se palpa el tendón del músculo semimembranoso y se marca su borde medial que son tomados como como referencias, Fig.10

Fig.10

 

Se miden 7 cm a cefálico partiendo del pliegue popliteo, sobre las marcas realizadas previamente sobre el tendón del bíceps y 7 cm sobre el tendón del semimembranoso, .Fig.11


Fig.11

finalmente se traza una linea transversal que une los extremos cefálicos de las lineas trazadas con anterioridad.

La punción se realiza en el punto medio de esta última con una aguja de 50 mm

Se introduce la aguja de neurolocalización perpendicular a la piel.

La profundidad promedio en la que se encuentra el nervio es habitualmente de 3 a 5 cm.

 

Técnica de Vloka en Decúbito Dorsal (supine approach)

 

Esta técnica es ideal para pacientes en los cuales se hace difícil la movilización (quemados, embarazadas, obesos mórbidos, politraumatizados, postquirúrgicos).

Con el paciente en decúbito dorsal y asistido por un ayudante, se flexiona la cadera y la rodilla en un ángulo de 90º acentuando de esta manera los reparos anatómicos.



Fig.12

Fig.13

La inserción de la aguja se realiza en un punto entre 7 y 9 cm superior al pliegue, teniendo en cuenta que a nivel de los 9 cm no se requiere la angulación de la aguja en dirección cefálica.



Fig.14

El resto del procedimiento de neurolocalización reviste las mismas características que las descriptas para el abordaje posterior.25, 39

Abordajes laterales en decúbito dorsal (lateral approach)

 

 

Técnica de Hadzic Vlocka en decúbito dorsal por via lateral

Con el paciente en posición supina y la pierna extendida, se posiciona el eje mayor del pie a 90° con respecto al plano de la cama del paciente facilitando así la exposición lateral del miembro inferior.



Fig.15

Se localiza el surco determinado entre el vasto superior por arriba y el bíceps femoris por debajo.


 

Fig.16 a Fig.19

Previa asepsia de la piel se comienza la neurolocalización con una aguja teflonada de 100 mm con un voltaje entre 1,5 y 2 mA en el plano horizontal a 7 cm hacia cefálico del punto más prominente del epicóndilo femoral lateral, en el surco determinado por el músculo bíceps femoral y vasto lateral hasta contactar intencionalmente con el fémur.

Fig.20 a Fig.22

Este dato es importante ya que el nervio se encuentra entre 1 y 2 cm por detrás de la distancia piel-fémur.
A continuación se redirecciona la aguja hacia posterior en un ángulo de 30° con respecto al plano horizontal disminuyendo la amplitud una vez obtenida una respuesta motora similar a las descriptas en el abordaje posterior. Si el fémur no se contacta a los 50 mm de profundidad se debe insertar nuevamente la aguja 5 o 10 mm anterior al primer sitio de inserción.

Fig.23

Fig.24

Si el fémur no se contacta a los 50 mm de profundidad se debe insertar nuevamente la aguja 5 ó 10 mm anterior al primer sitio de inserción.

Si luego de esto, continuamos sin obtener respuesta, debemos redireccionar la aguja muy suavemente en sentido posterior (5 a 10 grados de mayor angulación posterior).
La solución anestésica se deposita con una respuesta motora Grado II entre 0,3-0,5 mA. Con respecto a la profundidad promedio de inserción de la aguja se deben considerar entre 5 a 7 cm. A este nivel, y luego de una aspiración negativa de sangre, se debe inyectar la solución anestésica en forma lenta y pausada, aspirando a  intervalos y manteniendo la aguja tan inmóvil como sea posible.
Por ser esta técnica anestésica de acceso lateral, la estimulación del nervio ciático poplíteo externo se obtiene con predominancia en la mayoría de los casos, ya que este nervio se encuentra más superficial y lateral que el ciático poplíteo interno.

Otros Abordajes

 

Consideraciones especiales de esta técnica

Debemos asegurarnos de un correcto posicionamiento de la pierna y que la misma no debe estar rotada externamente a nivel de la cadera.

El pie debe encontrarse en un ángulo de 90 grados con respecto al plano de la mesa quirúrgica. De no ser así, los planos de relación entre el nervio ciático y ambos músculos, vasto lateral y bíceps femoral, cambiará, dificultando el bloqueo nervioso.
Si la aguja no es introducida exactamente en el surco intermuscular, la estimulación directa del músculo bíceps femoral o del vasto lateral producirá contracciones de uno u otro músculo, lo que nos obligará a reposicionar la aguja. Debe tenerse en cuenta que estas respuestas musculares no son las esperadas y que la estimulación ciática a este nivel solo debe producir movimientos del pie o de los dedos del pie.
Si la aguja es introducida muy profundamente y en sentido anterior, se puede punzar alguno de los vasos poplíteos. La aspiración de sangre indicará punción accidental de la arteria o vena poplítea que se ubican en profundidad y discurren a lo largo del eje medio de la pierna. En este caso se deberá redireccionar la aguja en sentido lateral y no tan profunda.

 

Abordaje medial para el bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo

Autor: Dr. Camilo Sergio Gay Larese

El abordaje medial del nervio ciático a nivel poplíteo es una alternativa más a las técnicas de bloqueo del nervio ciático habitualmente utilizadas en el Hueco Popliteo.

Es de fácil realización, buena aceptación por parte de los pacientes y de gran utilidad en aquellos con alguna dificultad de posicionamiento, ofreciendo como ventaja principal la posibilidad de realizar el bloqueo del nervio ciático y el subaracnoideo en la misma posición.
Ideal para la cirugía de tobillo y pie que cursa habitualmente con un postoperatorio doloroso, como parte de un formato multimodal de analgesia internada o ambulatoria.
Las técnicas en decúbito ventral y en posición de litotomía son igualmente exitosas en los resultados, pero tienen la desventaja del posicionamiento del paciente y de tener que contar con un asistente para sostener el miembro.
Los abordajes mediales del nervio ciático a nivel poplíteo están poco difundidos en la práctica, pero no por eso menos exitosos que el resto de las técnicas. Guntz y col. describen un abordaje medial en decúbito dorsal tomando como referencia una depresión de la piel, llamada fosa de Jobert, a una distancia media de 61.8 mm  proximal al cóndilo interno del fémur, en la región interna del tercio distal del muslo.
Basados en preparados cadavéricos e imágenes de TAC, proponemos un abordaje medial con el paciente en decúbito lateral con el miembro a operar en posición declive y flexión de la rodilla en 120 grados, a una distancia media de 85 mm del cóndilo interno del fémur.

Fig.25

Fig.26

Técnica

Paciente en decúbito lateral, con el miembro a operar en posición declive y con flexión de la articulación de la rodilla de 120°.



Fig.27

Se deben realizar las marcas en la piel, el punto más posterior y proximal del cóndilo interno del fémur, marcar el sitio de punción a 85 mm proximal al mismo, entre los músculos vasto interno como límite anterior, y sartorio y recto interno como límite posterior. fig 28

Fig.28


Fig.29

Fig.30

Antisepsia de la piel en el sitio de punción y colocación de campos estériles.
Habón en la piel y tejido celular subcutáneo con 5 ml de lidocaína 1%.


Técnica de estimulación nerviosa periférica (ENP), aguja aislada calibre 22G, de 100 mm de longitud.

La dirección de la aguja debe ser: estrictamente perpendicular a la piel, 90 grados respecto de la horizontal, reorientando la misma unos 20 a 30 grados hacia posterior, en los casos en los que no se obtenga una respuesta motora adecuada.

Fig.31

Comenzar con un estimulo de 1.5 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de100 usec.

Una vez obtenida una respuesta motora ya sea: inversión, eversión, flexión plantar o dorsiflexión del pie, con 0.5 mA, 70% de respuesta motora del nervio Ciático 
Poplíteo Interno (CPI) y un 30% correspondiente al nervio Ciático Poplíteo Externo (CPE).

Profundidad piel nervio 66 mm ± 5 mm.

Se inyectan 30 ml de bupivacaína 0.375% como dosis única.

Si se requiere manguito hemostático colocado a nivel del tercio inferior del muslo se le debe asociar un bloqueo del nervio safeno interno.

 

Abordajes posteriores (posterior approach) en decúbito lateral

 

Este abordaje es exactamente igual al descripto por Vloka y Hadzic en posición decúbito dorsal o también se pueden utilizar las referencias descriptas por Syngelin para el decúbito ventral. La diferencia está dada por la posición del paciente que adopta el decúbito lateral. Esta posición resulta en algunas ocasiones mucho más cómoda para el paciente y también para el operador lo que ha hecho que sea preferida por muchos anestesiólogos por sobre la de decúbito ventral o decúbito dorsal.

se toman cuatro traveses de dedo 8 cm desde el pliegue del hueco popliteo.

la punción se realiza en el punto medio del espacio limitado los bordes de los tendones de los músculos semimembranoso (medial)y biceps femoral (lateral)

Con técnica de estimulación nervios periférica se inyecta el AL cuando se obtiene una Respuesta motora de flexión plantar o inversión Grado 1-2 con 0.5 mA y 0.1 msec, es importante que la RM en ese punto desaparezca al disminuir la intensidad a 0.3 mA.

 

Técnica de bloqueo del nervio ciático en el hueco popliteo guiada por Ultrasonido

Autores: Dr. Fernando Cacheiro - Dr. Pablo Lassalle -Dr. Diego Sosa Yunes- Dr Carlos Bollini.


Anatomía ultrasonográfica
Descripción de la anatomía ultrasonográfica.

 

Se trata de obtener una imágen transversal de las estructuras nerviosas y vasculares colocando en sentido transversal al eje de la pierna un transductor lineal de alta frecuencia o curvo si el muslo es muy grande.

Comenzamos el escaneo por el vértice del triángulo del hueco poplíteo.  Se visualizan el nervio ciático como una estructura hiperecoica oval-redondea bien definida, en ocasiones se pueden individualizar los dos ramos terminales, y a una profundidad variable de 1,5 a 3 cm. El nervio ciático se encuentra ubicado superficial y externo a la vena poplítea que es fácilmente colapsable ejerciendo presión con el transductor. Más profunda y medialmente se visualiza la arteria poplítea, pulsátil y redondeada.

 

 

Al encontrarse en planos diferentes pequeños movimientos o angulaciones del transductor modifican el aspecto de vasos o nervios. Generalmente es difícil conseguir una imagen nítida de los elementos vasculares y nerviosos a la misma vez. A uno y otro lado del nervio se reconocen las masas musculares hipoecoicas del semimembranoso y semitendinoso interno o medial y del bíceps femoral lateralmente. Si se desliza el ransductor de cefálico a caudal y ligeramente a medial se puede observar claramente como se separan los dos componentes del nervio ciático. La maniobra de flexión plantar y dorsal también permite observar la separa ción de ambos componentes nerviosos.

Fig.32 a Fig.34

NT: Nervio tibial NPC: Nervio peroneo BF: Bíceps femoral VP: Vena poplítea AP: Arteria poplítea

 

Técnica paso a paso


Paciente en posición decúbito prono.

 

Fig.35

Asepsia de la zona.

Fig.36

Colocación de campos estériles

Fig.37

Se ubica el transductor (lineal de alta frecuencia de 8 a 12 mhz) sobre el pliegue poplíteo.

Fig.38

Se identifica la arteria poplítea (imagen anecogénica pulsátil no compresible). En un plano más superficial y en íntima relación con la arteria podemos identificar la vena poplítea (imagen anecogénica no pulsátil compresible).

Fig.39



El nervio tibial se encuentra inmediatamente lateral y superficial a los vasos poplíteos (imagen hiperecogénica oval o circular).

Fig.40


Al trasladar el transductor proximalmente hasta el pliegue del hueco popliteo se observa como el nervio peroneo se une al tibial conformando el nervio ciático.

Fig.41

Fig.42

Se realiza el bloqueo en el sitio donde se obtiene la mejor imagen del o de los nervios; a continuación se infiltra la zona cutánea con lidocaína al 1%.


Fig.43

Se ingresa la aguja (50 ó 100 mm según el hábito corporal) utilizando una técnica en plano (o fuera de plano) en dirección paralela al haz de ultrasonido visualizándola como una línea blanca hiperecogénica.

 

 


Fig.44 a Fig.46

Se la dirige hasta contactar con el nervio y se inyecta el anestésico local tratando de lograr la mejor distribución rodeando el o los nervios. Generalmente se administran alrededor de 30 ml de solución anestésica local.

 


Fig.47

 

 

Abordaje lateral del nervio ciático en el Hueco popliteo guiado por Ultrasonografía y Neurolocalización en decúbito dorsal

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