Analgesia Subaracnoidea en Cirugía Torácica

Fernando Chirio

El dolor en el postoperatorio de las toracotomias en un dolor  de gran intensidad y su adecuado control es un desafío para los anestesiólogos.
A diferencia de otras intervenciones quirúrgicas,el dolor postoperatorio en las toracotomías no solo afecta el confort del paciente sino que altera la evolución clínica del postoperatorio.


En efecto,la presencia de dolor restringe la mecánica respiratoria,limitando la ventilación profunda y la tos lo que impide la correcta expansión del parénquima pulmonar remanente en la cirugía resectiva  y favorece la retención de secreciones con la consecuente aparición de atelectasias,infecciones respiratorias e insuficiencia respiratoria(1,2,3).
La reducción de la función pulmonar en el postoperatorio de la cirugía toracica está vinculada a la condición respiratoria preoperatorio del paciente,a la extensión de la resección pulmonar y a la magnitud del dolor postoperatorio
Examenes ventilatorios comprobaron que el dolor reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) y el Volumen Corriente (VC)(4,5).
El adecuado control del dolor permite aumentar la CRF por encima del volumen de cierre y el VC reduciendo la incidencia de atelectasias y mejorando la oxigenación(6).
Finalmente,ha sido demostrado que la instalación de una agresiva y precoz terapéutica del dolor postoperatorio puede contribuir a reducir la incidencia del dolor crónico post-toracotomía,entidad clínica de muy difícil resolución y que puede comprometer durante años la calidad de vida de los pacientes. Esta entidad presenta una prevalencia del 50% al año y del 30% a los 4 a 5 años luego de la toracotomía,lo que enfatiza la importancia de su prevención (1,7,8,9).
La administración de opiáceos y anestésicos locales por vía epidural torácica es la técnica gold standard para el manejo del dolor  torácico postoperatorio.(8,10,11,12)
Sin embargo,su implementación puede ser dificultosa en varias circunstancias.
La administración de analgesia epidural torácica continua requiere de una integración de los servicios de Anestesiología y Terapia Intensiva en las instituciones médicas asi como un entrenamiento apropiado del personal médico y de enfermería de las salas de cuidados críticos en el manejo de la técnica y el cuidado de los catéteres.(13)
Esta integración y actividad educativa puede alcanzarse en los grandes centros hospitalarios pero muchas veces es imposible de realizar en instituciones sin planteles fijos de anestesiólogos y con servicios de Terapia Intensiva conducidos por médicos de guardia dirigidos por un coordinador y sin compromiso con el Servicio,modalidad ésta muy frecuente en nuestro medio.
En estas circunstancias,la realización de  una analgesia epidural toracica continua por un anestesiólogo que se retira de la Institución al finalizar la intervención y deja el cuidado del paciente en manos de personal de cuidados críticos no familiarizados con la técnica,puede reducir la eficacia de la analgesia y aumentar la incidencia de complicaciones asociadas con el manejo del cateter epidural.
Teniendo en cuenta estas limitaciones,la analgesia con una única dosis de opiáceos administrados por via subaracnoidea se presenta como una alternativa válida para el tratamiento del dolor postoperatorio en este grupo de pacientes.
Varios ensayos clínicos demostraron una eficacia analgésica equivalente a la de la analgesia epidural torácica en las primeras 24 horas del postoperatorio pero con una mayor simplicidad en su aplicación y una menor dependencia del área de Cuidados Críticos para su implementación.(10,14,15,16)
Sin embargo,su mayor limitación está sujeta a la duración del efecto del agente opiaceo administrado ya que la técnica se efectua a través de una única punción.
Todos los estudios son coincidentes en que una única dosis de morfina intratecal produce una eficacia analgésica que no se extiende mas allá de las primeras 24 horas del postoperatorio.(10,17,18)Los intentos de prolongar el efecto analgésico con el aumento de la dosis de morfina se acompañaron de una tasa inaceptable de efectos adversos.(19)
Dado que el dolor asociado al postoperatorio de la cirugía torácica se extiende mas allá de este plazo,esta técnica requiere ser complementada con un abordaje multimodal del dolor postoperatorio.(20,24)

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGIA TORACICA Y SU INFLUENCIA EN LA CONDICION CLÍNICA DEL PACIENTE

La fisiopatología del dolor postoperatorio en cirugía torácica  involucra múltiples mecanismos que incluyen el tipo de incisión,el uso de retractores intercostales para exponer el campo quirúrgico y el daño visceral.
La toracotomía posterolateral es el tipo de incisión mas utilizado en cirugía torácica no cardíaca y es a la vez el tipo de incisión que genera mas dolor postoperatorio ya que  involucra varias dermatomas e implica la sección de varios planos musculares, lo que produce un intenso dolor postoperatorio durante la ventilación y la tos.(14)
La toracotomía axilar separa los músculos sin seccionarlos lo que reduce el impacto nociceptivo en el postoperatorio.
Finalmente,la esternotomía utilizada esencialmente en cirugía cardiaca y en los tumores de mediastino es el tipo de incisión mas tolerable para los pacientes.
El uso de retractores intercostales para ampliar el campo operatorio produce una  marcada injuria costal y un estiramiento y luxación del aparato ligamentario de las articulaciones costovertebrales,lo cual es una importante fuente de dolor.(1,14)
Todas estas regiones se encuentran profusamente inervadas y los estimulos nociceptivos son conducidos al menos por tres aferencias (21):
. Los estimulos dolorosos de la pared torácica y la pleura parietal son
conducidos por los nervios intercostales
. Los provenientes de la pleura diafragmática son transmitidos por el nervio
frénico
. Los provenientes del parénquima pulmonar y el mediastino son
conducidos por el vago.

El dolor  instalado por estos mecanismos no sólo afecta el confort del paciente sino que puede comprometer seriamente la evolución clínica del postoperatorio  por sus efectos en la mecánica ventilatoria.
El dolor postoperatorio de la cirugía torácica produce una enfermedad pulmonar restrictiva aguda que se expresa con limitación en la ventilación y la tos.
Esta incapacidad ventilatoria se manifiesta a través de un aumento en la frecuencia respiratoria y una disminución en el Volumen Corriente y la Capacidad Residual Funcional..
En efecto,los examenes ventilatorios comprobaron que el dolor reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) en un 22% y el Volumen Corriente (VC) en un 63%,respecto de los valores previos a la cirugía.En aquellos pacientes con afectación severa de su función pulmonar preoperatoria,este efecto restrictivo adicional puede no ser tolerado,conduciendolos a la insuficiencia respiratoria.(6,22)
El adecuado control del dolor permite aumentar la CRF por encima del volumen de cierre y el VC reduciendo la incidencia de atelectasias y mejorando la oxigenación.
Asimismo,permite optimizar la tos y realizar la kinesioterapia respiratoria,lo que resulta esencial para el manejo de la secreciones  respiratorias.
Finalmente,la presencia de intenso dolor torácico produce una marcada activación del sistema nerviosos simpático con la aparición de taquicardia,arritmias ,aumento de la resistencia vascular sistémica e hipertensión arterial.(23)
El aumento del consumo de oxígeno miocárdico resultante puede favorecer la aparición de isquemia e infarto miocárdico asi como precipitar un cuadro de insuficiencia cardíaca que potencie aun mas los efectos de la injuria quirúrgica sobre el parénquima pulmonar.(14)
Esta posibilidad debe ser seriamente considerada teniendo en cuenta que gran parte de los pacientes sometidos a cirugía torácica no cardíaca son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,grandes tabaquistas y frecuentes portadores de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca con diversos grados de gravedad.
Esto es aun mas importante en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Todas estas implicancias clínicas ponen claramente de manifiesto la importancia de un control eficaz del dolor postoperatorio en estas intervenciones,por lo que se han descripto múltiples técnicas para abordar este problema.
Las múltiples vías de transmisión de los estímulos nociceptivos hacen difícil el control del dolor postoperatorio a través de una única técnica analgésica por lo cual la Fuerza de Tareas de la ASA para el Control del Dolor Postoperatorio recomienda un enfoque multimodal para abordar con éxito esta condición postoperatoria.(24)
Entre las técnicas analgésicas propuestas,se destacan:
. Bloqueo de los nervios intercostales con anestésicos locales
. Bloqueo paravertebral con anestésicos locales
. Bloqueos neuroaxiales epidural y subaracnoideo con opiáceos y/o
anestésicos locales
. Opiaceos y antiinflamatorios no esteroideos por vía endovenosa

ANALGESIA SUBARACNOIDEA CON OPIACEOS

De todas las técnicas mencionadas,los bloqueos neuroaxiales son los procedimientos que ofrecen el mayor nivel de eficacia analgésica  ya que bloquean eficazmente la mayoría de las aferencias nociceptivas provenientes de la región quirúrgica.(1,14)
La analgesia epidural torácica con opiaceos y anestésicos locales iniciada previo a la intervención quirúrgica provee un excelente nivel de analgesia acompañado de una marcada supresión de la activación del sistema nervioso simpático,del nivel de catecolaminas y de las hormonas y mediadores vinculados  a la respuesta neurohumoral asociada al stress quirúrgico.
Estas acciones farmacologicas contribuyen a disminuir el trabajo cardíaco,la resistencia vascular periférica y el consumo de oxígeno miocárdico,lo que se suma a las acciones beneficiosas sobre la mecanica ventilatoria antes descriptas.(1,10,14,25)
La analgesia postoperatoria con opiaceos intratecales ofrece un nivel comparable de eficacia analgésica al ofrecido por la técnica epidural.Sin embargo,la imposibilidad de una asociación racional de los opiaceos con anestésicos locales impide obtener los efectos beneficiosos sobre la activación del sistema nerviosos simpático y sobre la liberación de  mediadores asociados al stress quirúrgico.(14,26,27)
En efecto,la realización de una analgesia subaracnoidea a través de una única punción en la cisterna lumbar sólo admite la administración de agentes opiáceos que por sus características farmacocinéticas puedan migrar rostralmente hasta alcanzar las metámeras correspondientes a la región torácica.Los anestésicos locales carecen de la posibilidad de desplazarse cefálicamente  desde el sitio de aplicación por efecto de la corriente del liquido cefalorraquideo,motivo por el cual el bloqueo anestésico de las metámeras torácicas desde la región lumbar sólo puede obtenerse a expensas de un marcado aumento en la dosis de anéstesicos locales.Dichas dosis pueden inducir un bloqueo simpático completo con el consecuente riesgo de hipotensión severa y colapso hemodinámico.
La administración criteriosa de narcóticos por vía subaracnoidea requiere  conocer la farmacología de estas drogas en esta región del organismo.

FARMACOLOGIA ESPINAL DE LOS AGENTES OPIACEOS

Mecanismo de Acción:

Luego de su administración espinal en el liquido cefalorraquideo (LCR), los agentes opiaceos difunden hacia el tejido nervioso medular para fijarse en los receptores opiáceos mu ubicados en la sustancia gelatinosa de Rolando en el asta posterior de la médula. La activación de los receptores mu bloquea la liberación de Sustancia P interrumpiendo asi la transmisión del estimulo nociceptivo.La estimulación de los receptores opiáceos de la sustancia gelatinosa solo provee un efecto analgésico sin interrupción de la actividad motora,sensitiva o autonómica como la observada con los anestésicos locales.(1,14)


Farmacocinética:

Para administrar en forma racional  los agentes narcóticos en el espacio subaracnoideo y obtener la mayor eficacia clínica es necesario conocer la farmacocinética de los opiáceos a nivel espinal.(26,28)
Desde hace varios años está definida una marcada correlación entre la liposolubilidad del agente narcótico y el momento de inicio  de su acción farmacológica,su duración y la  extensión anatómica del efecto analgésico.
Los opiáceos  altamente lipofílicos están representados esencialmente por el fentanilo,el alfentanilo y el sufentanilo.
Estas drogas,luego de ingresar en el LCR, se fijan rápidamente a los receptores opiáceos del asta posterior de la médula,lo que resulta en un rápido comienzo de su acción farmacolólogica.
Esta condición determina además una marcada afinidad por los lípidos del tejido medular,motivo por el cual la droga se fija casi en su totalidad a la médula espinal adyacente pocos minutos después de su administración espinal.
Como consecuencia de este efecto,el remanente de droga libre en el LCR disponible para migrar cefálicamente es muy escaso por lo que el efecto de la analgesia será segmentario,es decir restringido a la zona de administración del opiáceo en cuestión.
Finalmente,la elevada liposolubilidad tambien va a determinar una importante depuración de la droga por los vasos sanguíneos subracnoideos,lo cual limitará en forma crítica la duración del efecto analgésico.
Por el contrario,los opiáceos menos liposolubles,cuyos exponentes son la morfina y la hidromorfona,se fijan muy lentamente a los receptores opiaceos,lo cual determina un lento comienzo de su acción analgésica.
Asimismo,su escasa afinidad por los lípidos del sistema nervioso permite disponer de un importante monto de droga disponible en el LCR luego de su administración espinal.
Esta droga libre en el LCR es transportada cefálicamente por la corriente cefalorraquidea permitiendo asi alcanzar metámeras muy distantes del sitio de aplicación de la agente opiáceo.Consecuentemente,la analgesia no tendrá un carácter segmentario sino que proveerá analgesia en múltiples segmentos metaméricos.
Finalmente,el narcótico será retirado por la circulación sanguinea subarcnoidea muy lentamente ,lo que inducirá una prolongación notable en su efecto analgésico.
Ummenhofen et al.(29)desarrollaron un modelo animal para analizar la farmacocinética de los opiaceos administrados a nivel espinal.
El comportamiento de los narcóticos fue analizado en cuatro niveles espinales

. L2-3
.T11
.T7
.T3

en cada uno de los cuales definieron cuatro compartimientos:

. Médula espinal
. Liquido Cefalorraquideo (LCR)
. Espacio epidural
. Grasa epidural

Quedaron asi definidos dieciseis compartimientos,en los cuales se analizaron las concentraciones de los narcóticos luego de ser aplicados por vía subaracnoidea a nivel lumbar.
En este modelo,los investigadores estudiaron la cinética de distribución de la morfina y tres opiáceos fenilpiperidinicos:fentanilo,alfentanilo y sufentanilo.
Los resultados confirmaron lo anteriormente expuesto.Los opiáceos de mayor liposolubilidad (fentanilo,alfentanilo y sufentanilo) presentaron el mayor volumen de distribución espinal con una marcada fijación de droga a los lipidos de la sustancia blanca medular y un secuestro importante de los fármacos por parte de la grasa epidural.
Esto se asoció a la existencia de un escaso cuanto de fármaco libre en el LCR disponible para su migración rostral.Asi,las muestras analizadas a nivel T11determinaron la ausencia  en el LCR de fentanilo y sufentanilo aplicado a nivel lumbar.
Adicionalmente,el alto volumen de distribución espinal de estas drogas tambien contribuyó el rápido clearence de las mismas por la circulación espinal.
De esta forma,estas características farmacocinéticas permiten confirmar el perfil clínico de los opiaceos liposolubles por vía intratecal con rápido comienzo de acción,analgesia segmentaria y breve duración del efecto analgésico.
Por el contrario,la morfina,opiáceo poco liposoluble,mostró un pequeño volumen de distribución espinal con escasa afinidad por los lipidos del tejido medular y la grasa epidural.Esto se asoció con una marcada cantidad de droga libre en el LCR para migrar en sentido cefálico y una lenta depuración de la droga por la circulación medular.
Estas propiedades farmacológicas permiten comprender su lento comienzo de acción analgesica,su larga duración de efecto clínico y su carácter de analgesia no segmentaria,es decir, distante del sitio e aplicación de la droga.
Resumiendo,los agentes opiáceos de altamente lipofílicos presentan:

-     Un rápido comienzo de acción
-     Un efecto analgésico segmentario,es decir restringido a las metámeras 
correspondientes al sitio de la punción espinal 
-     Un efecto analgésico breve

Por el contrario,los agentes opiáceos con baja liposolubilidad presentan:

-     Un lento comienzo de acción
-     Un efecto analgésico escasamente segmentario,con alcance sobre
metámeras muy alejadas del sitio de aplicación espinal
-     Un efecto analgésico prolongado

Como ejemplo, ,una dosis intratecal de 100ug de fentanilo tendrá un rápido comienzo de acción (menos de 10 minutos) con un efecto máximo obtenido entre 20 y 30 minutos,una analgesia de carácter segmentario y una breve duración de efecto clínico estimada entre 2 y 6 horas.
En cambio,la administración intratecal de 500 ug de morfina tiene un comienzo de acción de al menos 30 minutos con un efecto analgésico máximo cuya latencia puede extenderse en varias horas y una duración de alivio del dolor que se extenderá entre 13 y 33 horas.(29)
La característica no segmentaria de la analgesia con opiaceos de baja liposolubilidad permite obtener la ventaja de alcanzar una analgesia apropiada no importa cual sea el nivel sobre el cual se realice el bloqueo.
Esta condición es particularmente importante en la analgesia subaracnoidea con opiaceos aplicada al tratamiento del dolor torácico postoperatorio ya que la administración de una dosis intratecal de morfina  en la cisterna lumbar permitirá obtener un completo alivio del dolor postoperatorio correspondiente a metámeras muy distantes del sitio de aplicación del agente narcótico.
Sin embargo,estas características farmacocinéticas de la morfina tambien nos exponen a la complicación mas severa que presentan los opiáceos suministrados por vía espinal:la depresión respiratoria tardía.
En efecto,la importante cantidad de morfina libre en el LCR disponible para migrar rostralmente hacia las metámeras toracicas,puede continuar su marcha ascendente hasta alcanzar los centros respiratorios bulbares y conducir a una depresión respiratoria.(30)

TECNICA ANESTESICA

El bloqueo subaracnoideo se efectúa realizando una punción a nivel lumbar según técnica standard. La realización del bloqueo previo al inicio de la inducción anestésica permitirá realizar la analgesia intratecal  con el paciente despierto lo que reducirá el riesgo de lesiones nerviosas asociadas a la punción inadvertida de una raiz espinal.(31)
Adicionalmente,debido a la prolongada latencia en el inicio de su acción farmacológica,la administración precoz del opiáceo subaracnoideo permitirá contar con su efecto analgésico pleno al final de la cirugía.
Las características farmacocinéticas previamente descriptas hacen necesario el uso de un narcótico de baja liposolubilidad que garantice un efecto analgésico sobre las metámeras torácicas distantes del sitio de su aplicación lumbar.
La morfina es el agente de elección ya que cumple con estas propiedades farmacológicas y presenta fácil disponibilidad.
Un amplio rango de dosis de morfina entre 3 y 120 ug/kg ha sido utilizado en las diversas series que evaluaron su eficacia clínica.(13,14,15,19,23,26,28)
Una dosis de entre 7 y 10ug/kg fue administrada en la mayoría de los ensayos clínicos que mostraron eficacia analgésica.Sin embargo,varios estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con una dosis intratecal de morfina de 10 ug/kg mostraron una cantidad importante de pacientes con retraso en la extubación endotraqueal por depresión respiratoria.
Zisman et al. (32) utilizaron una dosis de 7 ug/kg de morfina intratecal en cirugía de revascularización coronaria obteniendo una marcada eficacia analgésica con un tiempo de extubación postoperatoria sin cambios significativos respecto de los pacientes del grupo control.
Varios autores realizaron estudios con dosis fija de morfina de 500 ug (18,26) con buenos resultados clínicos en tanto que aquellos realizados con dosis de 250 ug o 3 ug/kg no mostraron diferencia con el grupo control.


Uso de otras drogas coadyuvantes asociadas a los agentes opiáceos:

Hemos mencionado previamente que por sus características farmacológicas,el uso concomitante de anestésicos locales con los opioides carece de sustento racional. Kowalewski et al.(33)realizaron una serie de 18 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica,asociando morfina con bupivacaina por via intratecal  en dosis elevadas (20-30mg) en un intento de producir  una anestesia espinal total con el objeto de observar los efectos del bloqueo sobre la respuesta quirúrgica al stress y la actividad simpática cardíaca.
En forma similar,Lee et al (34)evaluaron los efectos de la anestesia espinal alta sobre el estado hemodinámico y la respuesta al stress en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
En todos estos casos,el uso de grandes montos de anestésicos locales fue necesario para lograr alcanzar las metámeras torácicas con la consecuente asociación de depresión hemodinámica significativa.
La clonidina intratecal ha demostrado proveer un profundo efecto analgésico postoperatorio.Adicionalmente,esta droga reduce la respuesta adrenérgica lo que sumado a su efecto analgésico, la transforman en una interesante alternativa para asociar con morfina.
Por último,esta asociación permite reducir la dosis del agente opiáceo y consecuentemente la aparición de efectos adversos morfinosímiles.
Lena (35)examinó la eficacia de la clonidina intratecal a una dosis de 1 ug/kg asociada a una dosis de morfina de 4ug/kg para el control del dolor postoperatorio en cirugía cardíaca.
Los resultados mostraron una eficacia analgésica superior a la observada en los pacientes que recibieron sólo morfina IT con un período de extubación menor y sin presentar hipotensión arterial o sedación excesiva.
Estos hallazgos definen a la clonidina como un interesante adyuvante a la morfina para optimizar la analgesia y reducir los riesgos de depresión respiratoria.

EFICACIA CLINICA

Varios estudio clínicos han confirmado la eficacia clínica de la analgesia intratecal (IT) con opiáceos para el postoperatorio de cirugía torácica, tanto para el dolor en reposo como para el inducido por la tos.
Como mencionaramos previamente,la administración de morfina en un rango de dosis de 3 a 10 ug/kg ha demostrado una marcada eficacia analgésica aunque con diferente perfil de efectos adversos según las dosis utilizadas.(1,14,18,26,32,36)
Los estudio realizados con las dosis mas elevadas fueron efectuados en cirugía cardíaca en la cual los enfermos son enviados intubados a la sala de cuidados críticos por lo que la incidencia de depresión respiratoria asociada a la dosis de narcóticos fue evaluada a través de la demora en el tiempo de extubación.(13,19,23)
En este sentido,los estudios realizados con dosis de entre 7 y 10 ug/kg no prolongaron el tiempo de extubación respecto del grupo control.(18,26,32,36)
Una revisión sistemática de los ensayos clínicos randomizados evaluando la eficacia clínica de las técnicas regionales en las analgesia postoracotomía demostró la existencia de varios estudios en los cuales la analgesia intratecal demostró ser marcadamente superior a la administración de opiáceos por vía endovenosa.Asimismo,reveló una eficacia analgésica equivalente a la de analgesia epidural con opiáceos y anestésicos locales durante las primeras 24 horas del postoperatorio.(10)
En este sentido,todos los estudios analizados coinciden en que el efecto analgésico no se extiende mas allá de las 24 horas,esencialmente debido a que la técnica se realiza a través de una única punción por lo que la duración del efecto analgésico está ligada a la vida media del narcótico utlilizado y que en el caso de la morfina es de 24 horas.
La prolongación del efecto analgésico solo puede lograrse a expensas de realizar nuevas inyecciones intratecales de morfina o incrementando la dosis del opiáceo utilizado,con el consecuente aumento en la incidencia de efectos indeseables y posible depresión respiratoria.(10,14)
Dado que la mayoría de los estudios revelaron la necesidad de una dosis intravenosa de narcóticos en el postoperatorio inmediato de los pacientes que recibieron morfina IT,dos estudios asociaron una dosis de sufentanilo a la administración de morfina intratecal a fin de reducir la latencia,es decir el tiempo de inicio de la acción analgésica de la morfina subaracnoidea.(17,26)
Sin embargo,la necesidad de morfina intravenosa no mostró diferencias significativas entre los pacientes que recibieron morfina-sufentanilo  o morfina unicamente,aun con dosis elevadas de sufentanilo,lo cual confirma el carácter segmentario de los opiáceos altamente liposolubles y su consecuente falta de eficacia para la analgesia sobre metámeras alejadas del sitio de punción intratecal..
En lo que respecta a la respuesta al stress quirúrgico y la activación de la respuesta adrenégica al acto operatorio,ninguno de los estudios realizados demostró en forma concluyente un efecto relevante,aun a expensas de utilizar altas dosis de opiáceos que en algunos casos alcanzaron la cifra de 4 mg de morfina IT.(14,18,19,37)
Solo fue obtenida una apropiada supresión del stress quirúrgico y del sistema simpático a través de la asociación de altas dosis de anestésicos locales alcanzado un bloqueo espinal total que requirió del uso de drogas vasosactivas para mantener la estabilidad hemodinámica y de asistencia ventilatoria prolongada en el postoperatorio.(33,34)
Consecuentemente,el uso de opiaceos subaracnoideos en una rango terapéutico de dosis solo proporciona un efecto analgésico restringido a las primeras 24 horas del postoperatorio y sin ningun efecto sobre la respuesta al stress quirúrgico.

EFECTOS ADVERSOS

Los cuatro efectos adversos de relevancia asociados al uso de opiáceos intratecales (14,15,17,26,36) son:

-    Prurito
-    Nauseas y vómitos
-    Retención urinaria
-    Depresión respiratoria

El prurito es el efecto adveros mas frecuente,aunque  los casos severos no superan el 1% de los casos.El tratamiento con el uso de bajas dosis de propofol(10mg) fue efectivo  en dos ensayos clínicos.(38,39)
Las nauseas y vómitos se presentan en el 30% de los casos y pueden ser eficazmente controladas con ondansetron,dexametasona o neurolépticos.(14,17)
La retención urinaria tiene una incidencia muy variable siendo  mas frecuente en hombres jóvenes.En general,los pacientes sometidos a  cirugía torácica mayor requieren monitoreo de la diuresis con cateterismo vesical por lo cual este efecto adverso no puede ser siempre evaluado.
El mas importante efecto adverso asociado al uso de narcóticos subaracnoideos es la depresión respiratoria (DR)(14,15,17,18,26)
La DR precoz está asociada a la administración de altas dosis de opiáceos intratecales,principalmente los mas liposolubles como el fentanilo o sufentanilo.
Esta está además influenciada por las dosis de opiaceos intravenosos en la técnica anestésica utilizada  durante la cirugía y la edad de los pacientes. Esta DR puede demorar la extubación de los pacientes,pudiendo requerir ocasionalmente la administración de naloxona iv.(40)
Por el contrario,la DR tardía puede aparecer hasta 20 horas después de su aplicación espinal y está asociada al desplazamiento rostral en el LCR de opiáceos poco liposolubles como la morfina hasta alcanzar los centros respiratorios bulbares.(14,26)
La DR tardia se presenta con una incidencia de entre 0,3 y 3% según las series analizadas (14) dependiendo esencialmente de las dosis de morfina utilizadas.
Un estudio realizado por Gwirtz et al sobre 5969 pacientes,que recibieron entre 200 y 800 ug de morfina IT ,reveló una incidencia de DR de 3%.(28)
La monitorización permanente de los pacientes en el área de cuidados críticos,particularmente de la frecuencia,respiratoria,estado de conciencia y SaO2 resultan las medidas mas eficaces para prevenir esta complicación.(26,41)

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

A diferencia de la realización de una analgesia epidural torácica,la analgesia IT lumbar carece del riesgo de lesión del tejido neurológico medular.(13)
La lesión de las raíces nerviosas es posible por lo que se aconseja su ejecución con el paciente despierto previo a la inducción de la anestesia general.
La administracióna de analgesia intratecal conlleva el riesgo de de aparición de un hematoma epidural,considerado como la complicación mas grave de la técnica.(14,26)
Los hematomas son mas comunes en la analgesia epidural porque utiliza agujas mas gruesas,deja instalado un cateter y los plexos venosos epidurales son muy importantes.(14)
Su incidencia ha  sido establecida por la American Society of Regional Anestesia and Pain Management en 1:220.000 pacientes sometidos a analgesia intratecal en cirugía no cardíaca en tanto que la incidencia se estima en 1:150.000 luego de instrumentación epidural.(42)
Esta incidencia se eleva en cirugía cardíaca,asociada a anticoagulación total,a 1:3600 pacientes para la analgesia subaracnoidea y 1:1500 casos para la analgesia epidural con cateter.(43)
La mayor incidencia de aparición de esta complicación está relacionada con una punción dificultosa o traumática asi como a la presencia de trastornos previos en la coagulación sanguínea del paciente o el uso concurrente de aspirina.
Para su prevención,Chaney recomienda no realizar el bloqueo en pacientes con trastornos en la coagulación .En caso de cirugía torácica cardíaca, se recomienda no heparinizar al paciente al menos hasta 60 minutos después de realizar el bloqueo asi como suspender el acto quirúrgico por 24 horas en el caso en el cual se obtenga la aparición de sangre libre a través de la aguja de punción espinal.(14,15)

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