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En contra de la Anestesia regional en el paciente anestesiado

CON: Anestesia Regional Periférica en el Paciente Adulto Anestesiado

Carlos A. Bollini, Médico Anestesiólogo, CCPM,
Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, GEAR
Buenos Aires, Argentina


  • La anestesia regional en el paciente adulto bajo anestesia general, tiene el riesgo potencial de una punción nerviosa no advertida y una posible lesión neural. También de otras complicaciones como: toxicidad sistémica, neumotórax, sangrado, anestesia espinal total, parálisis y eventualmente muerte.
  • Siguiendo las recomendaciones del panel de expertos de la ASRA, se debe ser extremadamente cuidadoso con las conclusiones y la información suministrada cuando, NO hay evidencia cientifica y la controversia esta sustentada por la experiencia personal, la interpretacion de resultados de casos aislados. O últimamente, por estudios con metodología distinta a la del uso corriente de los métodos de detección de los nervios.
  • Una lesión nerviosa debida a la Anestesia Regional es poco frecuente, pero cuando sucede es muchas veces difícil de explicar. Generalmente, las repercusiones pueden ser definitivas para el paciente, que probablemente lleva su caso a la demanda judicial.
  • Si una complicación ocurre luego de una práctica controvertida y sin apoyo de evidencia científica, la defensa del caso deberá  estar apoyada en argumentos sólidos que justifiquen la controvertida indicación.
  • Los Anestesiólogos debemos ser sumamente cuidadosos en aquellas práticas que a priori son posiblemente demandantes, o en las que aun no hay evidencia científica que las respalden. Evaluando pros y contras, pensando en la seguridad del paciente y también en la nuestra.
  • Hasta tanto no contemos con un metodo que sea 100% seguro en cuanto al diagnóstico de la inyección intrafascicular y exista la mínima posibilidad de una lesión por inyección. Las parestesias y el dolor a la inyección, aunque sean controvertidas, cuando estan presentes son muy indicativos de contacto o penetración nerviosa. Protejen a los pacientes, que si tienen la oportunidad de referirlas, de una inyección intraneural.
  • ¿Cuales son las causas o circunstancias específicas, que a pesar de las potenciales complicaciones pensamos más comunmente pueden llevar a realizar esta práctica ?:
  1. Inseguridad del Anestesiólogo causada por la falta de experiencia u otras razones. (Inseguridad más anestesia general, combinación muy peligrosa). Son los que tienen el mayor número de fallos y desvirtuan la técnica. Si hay un camino hacia esta práctica, el camino es el inverso. Primero hay que tener experiencia y recién despues tomar riesgos calculados. Es por esa razón que dificilmente un anestesiólogo con experienca en bloqueos los realize bajo anestesia general.
  2. Exceso de confianza del Anestesiólogo, también puede ser una causa de indicación y realización de esta práctica. En mi opinión, nunca se debe llegar a este extremo, independientemente de la mucha experiencia que se tenga. Recordar que cada caso es un caso nuevo y con el se renueva la estadística. Cualquier evento que suceda para ese paciente es el 100% y poco le importa a el nuestra experiencia exitosa anterior.
  3. El deseo de los pacientes que no quieren sufrir los pinchazos o con temor a las agujas: Probablemente sea el caso más frecuente, y debe ser respetado el deseo del paciente.  Por experiencia personal y la de otros colegas, el porcentaje de pacientes que no pueden ser bloqueados luego de una amable explicación que incluya los beneficios a los que acederá y asegurandoles una adecuada premedicación es mínimo.
  • Por último y en contra de la realización de bloqueos en pacientes dormidos o con sedación profunda hay circunstancias en la práctica clínica en las que aun usando correctamente el neurolocalizador se pueden producir parestesias o dolor sin obtener una RM. También obtener una RM con 0.5 mA y parestesias simultaneamente. Lo mismo sucede con el Ultrasonido donde se pueden producir parestesias en contacto o penetración sin parestesias. Estas situaciones son motivo actual de debate y controverisas.
  • Otro situación, de relativa frecuencia en la clínica, es la desconección inadvertida del ánodo o el mal contacto del electrodo. El operador desatento a la alarma del aparato, punciona repetidamente un nervio sin obtener RM ni parestesias (el paciente dormido no puede avisar de la parestesia), pero si lo puede hacer el paciente despierto o bajo sedación ligera. También el mal funcionamiento del aparato (cable cortado internamente, bateria defectuosa, un aparato con defectos de fabricación, etc)


Hay todavia mucho por entender de las parestesias, la neurolocalización, las lesiones nerviosa y como prevenirlas, muy probablemente el ultrasonido aclare las dudas en el futuro.

  • Creemos que esta modalidad de discusión es útil pero sigue existiendo el peligro que algún colega inexperto tome los dichos a favor (PRO), como evidencia científica, y comienze a realizar bloqueos en pacientes dormidos.
  • PENSEMOS EN EL PACIENTE: una sola complicación neurológica atribuible a un bloqueo en una práctica no avalada científicamente puede ser catastrófica para el y el anestesiólogo. Aunque para este último estadísticamente sea el único caso de su carrera.
  • Creemos que en Argentina, los bloqueos periféricos en pacientes bajo otro tipo de anestesia (general o regional central) deben estar contraindicados en forma absoluta para aquellos que no realizan bloqueos regionales con frecuencia.
    • Esta práctica debe estar reservada solo para anestesiólogos altamente entrenados en bloqueos periféricos con ENP y/o US, solo en casos muy justificados o especiales por lo menos hasta que la evidencia científica así lo indique.

 

Bibliografia Recomendada

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