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Generalidades de Ecografía en Anestesia Regional

 

Sosa Yunes, Diego*#; Cacheiro, Fernando*#; Lassalle, Pablo*#; Carradori, Gustavo*†; Moreno, Miguel*†; Lucchelli, Alejandro*†; Bollini, Carlos*†.

 

# Médico Anestesiólogo Hospital Universitario Austral

†Medico Anestesiólogo Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento

*Miembro del Grupo de Estudio Anestesia Regional Argentina (GEAR)

 

Introducción

En los ultimos años hemos sido testigos y participes de muchos avances en el diagnóstico y tratamiento como resultado de los desarrollos de la tecnología. Otras especialidades han sido muy exitosas desarrollando técnicas mínimamente invasivas como la artroscopía o la cirugía laparoscopica, logrando procedimientos mejor tolerados, disminuyendo el tiempo quirúrgico, las complicaciones y mejorando la recuperación del paciente. Nuestra especialidad no ha sido la excepción, la información conseguida con la utilización de la ecocardiografia tranesofagica ha ayudado al diagnóstico, a la toma de decisiones y a cambio de conductas por el anestesiólogo durante el intraoperatorio. En el campo de la anestesia regional (AR), en las últimas dos décadas, se han realizado importantes avances en los métodos de localización nerviosa a partir del uso difundido de la estimulación eléctrica nerviosa periférica y del control del dolor intra y postoperatorio, esto permitió a su vez una veradera popularización de las técnicas de bloqueos regionales que en muchos casos son más una indicación que una alternativa.

La práctica de anestesia regional ofrece numerosas ventajas sobre la anestesia general (AG), esta incluye una disminucion en la morbilidad y mortalidad, una analgesia postoperatoria superior y una excelente relación costo beneficio. Estos beneficos son acompañados por una muy baja tasa de complicaciones. Cuando se compara AR vs AG se reduce el consumo de opioides y antieméticos, se acelera la recuperación del paciente y se reduce la estadia hospitalaria, incrementando la satisfacción del paciente.

A pesar de todos los beneficios comprobados de la AR, esta aún no es aplicada en muchas ocasiones debido fundamentalmente a las características formativas del anestesiólogo a cargo del procedimiento y también de la práctica particular que se presentan en algunos puntos de nuestro país.

La aplicación de la ecografía en AR representa un verdadero avance tecnológico en el campo de la identificación nerviosa, probablemente tan importante como lo fue en su momento, la ENP para las técnicas parestésicas (1-2-3-4). La exploración de los nervios y estructuras vecinas con ayuda de la ecografía es hoy una realidad en el mundo desarrollado y se ha comenzado a aplicar con gran entusiasmo en algunos centros de Latinoamerica en Chile, Brasil, Uruguay, Perú, México y otros. En Argentina, en sintonía con el gran desarrollo de la anestesia regional, estamos aplicando está técnica desde el año 2007. Estamos convencidos que en la medida que se desarrolle, se practique, se difunda y popularize será finalmente el método más satisfactorio para identificar los nervios.

La US tiene como ventaja permitir al operador la visualización en tiempo real de los nervios y la aguja en todo su recorrido, apreciar la interacción entre ambos, observar la distribución del anestésico local y probablemente realizar una mejor dosificación.

El objetivo de este artículo es introducir a los anestesiólogos lectores de la Revista en las generalidades de la ultrasonografia y su aplicación en anestesia regional a travez de texto e imágenes archivadas luego de tres años de aplicación intensiva y exitosa de la ultrasonografía en bloqueos regionales periféricos.

 

Historia

Las primeras publicaciones de ecografía y anestesia regional fueron realizadas a fines de la década del 70, se utilizó para efectuar bloqueos del plexo braquial por vía supraclavicular, se identificaba la arteria subclavia y se inyectaba la solución de anestésico local alrededor de la misma (5). Pero el verdadero impacto de esta técnica se produjo en los años 90 cuando el grupo de la Universidad de Vienna comenzó a publicar sobre su experiencia en anestesia regional. Con el avance tecnológico se crearon ecógrafos más portátiles y de mayor definición que hicieron posible la visualización de estructuras tan pequeñas como los nervios, posiblemente estos cambios hayan sido el punto crucial para que la ecografía se afiance como una herramienta invalorable para el trabajo del anestesiólogo que realiza anestesia regional.

 

Bases Físicas del Ultrasonido

 

Ultrasonido

Es un tipo de energía mecánica, que en forma de fenómeno ondulatorio viaja a través de un medio de conducción (ej. cuerpo humano). El ultrasonido se define como el sonido cuya frecuencia es superior a 20.000 Hz. El límite de audición humano es de 10 a 20.000 Hz. El ultrasonido en diagnóstico por imágenes trabaja con frecuencias de 1 a 18 MHz (1 MHz = 1.000.000 de Hz). (6)

Ciclo: es el fragmento de la onda sonora comprendido entre dos puntos iguales de su trazado.

Los componentes de un fenómeno ondulatorio son (fig.1):

• Amplitud

• Longitud

• Frecuencia

 

Amplitud (A)

Es la intensidad del sonido, indica la altura máxima de la onda. Se mide en decibelios (dB).

 

Longitud

Es la distancia que existe entre dos puntos que se encuentran en el mismo estado de vibración. Se mide en milímetros

• A mayor longitud de onda mayor profundidad de penetración de la onda pero menor resolución.

• A menor longitud de onda menor profundidad de penetración de la onda pero mejor resolución.

Por lo que los transductores de alta frecuencia son utilizados para la realización de estudios de tejidos superficiales y los de menor frecuencia para estudios de estructuras profundas.

 

Frecuencia (f)

Es el número de ciclos por unidad de tiempo.

Se mide en hercios (Hz) que son el número de longitudes de onda por segundo. 1Hertz = 1 ciclo/ seg.

La longitud, la velocidad y la frecuencia se relacionan con la fórmula siguiente:

Long = Veloc / frec

Debido a que la velocidad es constante para cada medio (la velocidad media del ultrasonido en los tejidos humanos es de 1540 metros/seg) se puede decir que:

• A mayor frecuencia menor longitud.

• A menor frecuencia mayor longitud.

 

Absorción

Es la pérdida de energía que sufre el haz de ultrasonido a medida que atraviesa un determinado medio. El parámetro de mayor influencia en la absorción es la frecuencia del haz de ultrasonido. Por ello:

• A mayor frecuencia > absorción < profundidad

• A menor frecuencia profundidad

 

Impedancia Acústica (Z)

Es la resistencia que oponen los tejidos al paso del ultrasonido, da idea de la facilidad que un determinado medio ofrece al paso de ultrasonidos.

Reflexión y Refracción

Cuando una onda viaja por un determinado medio y cambia a otro de distinta densidad, se produce una cambio de impedancia (resistencia al paso de la onda). En el límite donde se produce el cambio de impedancia (Z) parte de la onda se refleja, a esto lo llamaremos “eco”. Y el resto de la onda va a seguir viajando a través del medio, esto se denomina refracción (cambio de su ángulo de dirección).

La ecografía se basa en el estudio de las ondas reflejadas “ecos”. Durante la ecografía se emiten pulsos de ultrasonido, en su camino estos ultrasonidos viajan por medios de distintas impedancias (piel, grasa, musculo, etc.) y en cada cambio de impedancia generan “ecos”. (7 – 8)

 

Transductores

Un transductor es un dispositivo que cambia un tipo de energía por otra. En ecografía los transductores están compuestos por cristales piezoeléctricos que transforman energía eléctrica en energía mecánica (ultrasonido) y viceversa (9).

En anestesia regional se utilizan frecuentemente 2 tipos (Fig.2):

 

• El lineal de alta frecuencia que permite ver estructuras superficiales, tiene los cristales ubicados en línea recta, produciendo una imagen rectangular en la pantalla del monitor.

• El curvo de baja frecuencia que permite ver estructuras profundas. Produce una imagen biconvexa.

 

Clasificación de las imágenes ecográficas

De acuerdo a la capacidad de cada tejido de producir ecos se los clasifica en:

Anecoico

Ausencia de señal de sonido

No hay reflexión de ecos.

Color: Negro

Hiperecopico

Señales de mayor intensidad de sonido

Gran reflexión de ecos

Color: blanco

Hipoecoico

Señal de menor intensidad

Mediana reflexión de ecos

Color: gris

 

Sono – Anatomía

 

Nervios

En cortes transversales se representan como una figura con varias estructura ovoide o semicircular hipoecoicas que corresponden a los fascículos, rodeados de una trama hiperecoica que corresponde al perineuro y epineuro (10) (Fig.3).

En cortes longitudinales presentan un margen o borde hiperecoico paralelo que corresponde al epineuro y en su interior se alternan múltiples líneas hipoecoicas que corresponden a los fascículos junto a líneas hiperecoicas que corresponden al epineuro interfascicular (7)

Vasos

Por sus características son fácilmente distinguibles. Si el ecógrafo cuenta con doppler se puede detectar su flujo.

Las arterias son pulsátiles, redondeadas y no colapsan al comprimirlas con el transductor.

Las venas no son tan esféricas, no son pulsátiles y se colapsan fácilmente al comprimirlas con el transductor (Fig.4)

Músculo

Ecográficamente los músculos se comportan como hipoecoicos; sin embargo, los haces musculares están separados por septos de tejido conectivo (perimisio) y por las fascias que se interponen, dando lugar a interfaces hiperecoicas que cruzan el fondo hipoecoico. Por ello, en las imágenes longitudinales el músculo muestra una imagen «en pluma de ave» y «en cielo estrellado» en las imágenes transversales (Fig. 5).

Hueso

Debido a que las ondas de ultrasonidos se reflejan en la superficie del hueso y no penetran en él, sólo la superficie ósea es visible y el hueso subcortical no. La cortical ósea se identifica como una línea hiperecoica bien definida sin interrupciones, con una sombra acústica posterior ya que todos los ecos se reflejan sin permitir la formación de imágenes (Fig. 6).

Tendones

En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de líneas hiperecoicas delgadas, con una trayectoria recta y agrupadas en todo su largo (Fig. 7).

En el examen transversal se presentan como una estructura redondeada, hiperecoica, con límites claros y con un patrón punteada.

Ecográficamente son muy similares a los nervios (Fig. 8).

 

Grasa

El tejido subcutáneo se presenta como una capa hipoecoica con estrías hiperecoicas, las áreas hipoecoicas corresponden a grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, mientras que las estrías hiperecoicas corresponden a septos fibrosos.

 

Fascias

Se caracterizan por ser líneas hiperecoicas sin sombra posterior.

 

Abordajes de la aguja con respecto al transductor

Hay dos formas de abordar (11) (Fig. 9):

• Longitudinal

La principal ventaja del abordaje en el eje largo es la visualización del trayecto de toda la aguja

• Transversal

Ocasiona menos dolor ya que los planos musculares que atraviesa la aguja son menores.

 

 

Técnica

Una vez elegido el transductor que dependerá de la profundidad a que se encuentre el nervio a bloquear, se busca la mejor imagen donde claramente se diferencien los nervios del resto de las estructuras adyacentes (12). Se deberá tener en cuenta que en muchos casos el sitio donde se ubica el transductor y el lugar donde va a ingresar la aguja no necesariamente coinciden con el utilizado en otras técnicas como por ejemplo la neurolocalización; es importante tener presente que no son comparables ya que mientras unas utilizan reparos de superficie para llevar la aguja lo más próximo al nervio, en la US se busca obtener la mejor imagen de esté y a partir de ese momento ingresar la aguja.

El objetivo de toda técnica regional es producir el bloqueo de la conducción nerviosa con el depósito del anestésico local en cercanía al nervio (11), éste a nuestro juicio es el punto más relevante y en el que haremos algunas aclaraciones. Se intenta distribuir en todas las caras del nervio la solución anestésica tratando de formar el signo de la dona (Fig.10); evaluando continuamente el patrón de difusión del mismo en el tejido adyacente; si no se observa esta distribución podríamos encontrarnos con la aguja en el intravascular, otro tema a tener en cuenta es un aumento del diámetro del nervio esto podría indicar una inyección intraneural (13) .

 

Ultrasonido y Neuroestimulación.

La comparación entre ambas técnicas es inevitable, y los trabajos se multiplican tratando de demostrar ventajas del US sobre la ENP (14-15)

Hasta el momento y solo en manos expertas, el US comparte las mismas ventajas que llevaron a la ENP a popularizar los bloqueos regionales. Se argumentan algunas otras posibilidades que representan ventajas adicionales, tales como la de ver en tiempo real el avance de la aguja, identificar las estructuras y la distribución del anestésico local (1). El conocimiento y manejo de ambas técnicas solas o asociadas en el futuro, en nuestra opinión, presenta también otra ventaja adicional por sobre el uso de una técnica u otra en forma aislada. El US se ha ido imponiendo rápidamente en lugares de enseñanza y con práctica hospitalaria en los países del primer mundo, es un instrumento ideal para estos fines pero la mayoría de los expertos recomiendan seguir enseñando ambos métodos.

Es importante remarcar que ambos métodos de identificación nerviosa no necesariamente llevan la punta de la aguja al mismo punto de cercanía con el nervio. Con la ENP la punta de la aguja va a estar siempre próxima al mejor arreglo fascicular motor (16), el US en cambio lleva la punta de la aguja a uno o diferentes puntos cercanos al nervio, reposicionando la aguja y logrando de esta manera una mejor distribución del AL, este punto no necesariamente se corresponde con una respuesta motora (17) o el mejor arreglo fascicular.

Se deberán llevar a cabo muchos estudios bien controlados con gran cantidad de pacientes para demostrar una ventaja clara de un método sobre otro.

Hasta hoy, con la evidencia disponible, parece difícil poder convencer a un anestesiólogo con años de práctica exitosa con la neurolocalización, de las ventajas de una tecnología más cara, solamente con argumentos como: no tener complicaciones, ver la punta de la aguja solo posible en el 69% de los casos (18), el nervio y/o la distribución y disminución del volumen anestésico. Con el agregado que estos objetivos ideales, no son tán fáciles de lograr cuando el tiempo apremia, en un quirófano con mucho trabajo o sin una debida formación en ultrasonografía.

 

Conclusiones

A pesar de ofrecer múltiples ventajas en nuestro país son muy pocos los centros que cuentan con esta tecnología.

Para aquellos anestesiólogos habituados al uso de la ENP en su práctica diaria fuera del ámbito de la enseñanza y en países en desarrollo, el cambio a la ultrasonografía será lento.

En la medicina del presente guiada fuertemente por los intereses económicos, el futuro de los bloqueos por ecografía dependerá de los beneficios que esta tecnología justifique el costo de adquisición del equipo. Cuando el precio de los ecógrafos sea accesible, tal vez en los próximos cinco años, sin duda la mayoría de los anestesiólogos regionalistas mudará hacia esta técnica que probablemente se transformará en el método de localización “gold standard”.

Sin duda que se trata de una técnica costosa y que requiere entrenamiento, sin embargo por las múltiples ventajas que le ofrece a la anestesia regional creemos será la técnica del futuro.

 

 

Bibliografía

1- Gray AT. Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art. Anesthesiology 2006;104:368-73.

2- Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 2002;89:254-9.

3- Awad IT, Chan V. Ultrasound imaging of peripheral nerves: a need for a new trend. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:321-3. Liu SS, Ngeow JE, YaDeau JT. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia and Analgesia. A qualitative systematic review. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:47-5

4- Sites BD, Chan VW, Neal JM,Weller R, Grau T, Koscielniak-Nielsen Z, Ivani G. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy Joint Committee Recomendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:40-46.

5- La Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1978;50:965-967.

6- Escovedo Helayel P, Bruggemann da Conceicao D, et all. Bloqueios nervosas guiados por ultra som. Rev Bras anestesiol 2007 57: 1 – 15

7- Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005;94:7-17.

8- Zaragoza-Lemus G. Ultrasonido y anestesia regional. Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007

9- Kossoff G. Basic Physics and Imaging Characteristics of Ultrasound. World J. Surg. 24, 134–142, 2000

10- Jose de Andres MD, Xavier SB. Ultrasound in the practice of brachial plexus anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002;27:77-89.

11- Gray A. Ultrasound-guided Regional Anesthesia: Current State of the Art. Anesthesiology 2006; 104:368–73

12- Vincent WS, Chan MD, Perlas MD. Ultrasound guide improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth 2007; 54: 176-182.

13- Chan VW. Ultrasound evidence of intraneural injection. Anesth Analg 2005; 101: 610-611

14- Casati A, Danelli G, Baciarello M, Corradi M, Leone S, Di Cianni S, Fanelli G. A prospective randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2007;106:992-6.

15- Taboada M,Rodriguez J, Amor M,Sabate S, Alvarez J, Cortes J, Atanassoff P. La ultrasonografía es superior a la estimulación nerviosa convencional para el bloqueo Infraclavicular coracoideo del plexo braquial. Reg Anesth Pain Med. 34(4):357-360, July 2009.

16- Bollini CA, Cacheiro F, Lassalle P, Carradori G, Moreno M, Vascello L, Urmey W. Premio Usubiaga. Estimulación nerviosa periferica: Análisis de la respuesta motora en diferentes circunstancias experimentales. Rev Arg de Anestesiol. 2008;66:303-18

17- Perlas A, Niazi A., Mc Cartney C, Chan V, Xu D, Abbbas S. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesiae for nerve localization as evaluated by ultrasound. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:445-50.

18- Bigeleisen PE, Moayeri N, Groen G. Extraneural versus Intraneural stimulation threshold during ultrasound-guided supraclavicular block. Anesthesiology 2009;110 (6):1235-1243