Anticoagulación y Anestesia regional

ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTES BAJO ACCIÓN DE FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

Dra Ana María Espinoza Ugarte

Profesor Asistente

Depto de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universidad de Chile

 

Introducción

Tanto la enfermedad tromboembólica venosa (ETE) como la trombosis arterial constituyen hoy en día una causa importante de morbimortalidad. Durante la última década la prevención de la enfermedad trombótica arterial y/o venosa no sólo se ha traducido en la disminución de la morbimortalidad asociada a estas patologías, sino que también en la incorporación de numerosas drogas con potente efecto anticoagulante (1,2). En nuestra práctica clínica nos enfrentamos habitualmente a pacientes que están bajo acción de una o más drogas tromboprofilácticas y que además son candidatos a recibir anestesia regional (AR). Lamentablemente muchos de estos fármacos poseen indicación en el período perioperatorio, condición que genera un mayor riesgo de hemorragia asociado a técnicas regionales neuroaxiales y periféricas.

Una complicación grave es el hematoma epidural o intraespinal (HI) que se produce secundario a diversos grados de hemorragia en el canal vertebral, lugar donde rápidamente se puede producir compresión medular, la que frecuentemente se asocia a daño neurológico permanente. La decisión de realizar anestesia neuroaxial (ANA) en pacientes bajo acción de fármacos anticoagulantes, debe responder a un análisis individual considerando el riesgo versus el beneficio que estas técnicas pueden prestar a estos pacientes considerando no sólo el mejor momento para realizar la punción, sino que también el riesgo implícito que involucra suspender o postergar la indicación de un tromboprofiláctico en poblaciones de riesgo.

Dado lo anterior desde el año 1998 disponemos de guías clínicas destinadas a ordenar la práctica de la AR en pacientes bajo acción de anticoagulantes (3,4). Recientemente se publicó la tercera edición de estas guías (5) la que establece recomendaciones clínicas basadas en la evidencia científica actual, en relación con las distintas drogas disponibles. Estas guías están en permanente revisión y están destinadas a ordenar nuestra práctica clínica y optimizar el manejo de estos pacientes, sin embargo no garantizan resultados ya que es imposible obtener evidencia que considere todas las variables involucradas en la génesis de una complicación tan grave y poco frecuente como es un HI.


Tromboprofilaxis

La indicación de drogas tromboprofiácticos en el período perioperatorio posee base científica y no es antojadizo (1,2). Los fármacos antiplaquetarios están destinados a la prevención de trombos arteriales los que se caracterizan por estar formados principalmente de plaquetas las que se activan posterior a la ruptura de una placa ateromatosa. Los trombos venosos en cambio se forman en un territorio de bajo flujo y poseen mayor cantidad de fibrina y pocas plaquetas. Actualmente disponemos de muchos fármacos tromboprofilácticos con diferentes perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos y nuestros pacientes pueden estar bajo efecto de uno o más drogas con efecto anticoagulante.

La enfermedad tromboembólica (ETE), constituye una causa frecuente de morbimortalidad en el paciente quirúrgico. Su manifestación clínica comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo actualmente este último, la causa más frecuente de muerte prevenible, en pacientes hospitalizados por causa quirúrgica.

El riesgo de ETE está determinado por la combinación de factores predisponentes individuales y el tipo de cirugía a que se someterá el paciente. La mayoría de los pacientes hospitalizados poseen uno o más factores de riesgo para ETE, los que son aditivos, es decir, a mayor número de factores mayor riesgo (1). Hasta hace algunos años se pensaba que TVP y TEP eran entidades clínicas distintas y que la primera antecedía a la segunda y no necesariamente era tan grave. Sin embargo se ha demostrado repetidamente que cerca del 50-80 % de pacientes que cursan con TVP clínico, tienen TEP asintomático y que por otro lado, en el 80% de pacientes cursando con TEP, se puede demostrar TVP asintomática(6). Es más, la primera y única manifestación de ETE puede ser el TEP fatal, la que habitualmente ocurre cuando los pacientes están en su casa. Por otro lado los estudios de screening diagnósticos como venografía, ecodoppler venoso son engorrosos, caros y de bajo rendimiento, por lo que no han demostrado ser una alternetiva válida frente a la prevención(1,7,8).

De los pacientes que evolucionan con TEP fatal, el 25% se presenta como muerte súbita(8) y el 10% muere dentro de la primera hora, habitualmente sin diagnóstico claro ni recibir tratamiento adecuado. Un 5% adicional, igual muere a pesar de recibir tratamiento. De los pacientes que sobreviven y reciben tratamiento, el 50% evoluciona con disfunción ventricular derecha y un 5% desarrolla hipertensión pulmonar crónica. El período de mayor riesgo para TEP fatal en los distintos grupos quirúrgicos es entre los 3 y 7 días postoperatorios.(6)

Un grupo especial de riesgo de ETE y habituales candidatos a AR son los pacientes sometidos a cirugía ortopédica de recambio articular, grupo que se ha estudiado por más de 30 años. Por ejemplo el riesgo de trombosis venosa (clínica o subclínica) en pacientes sometidos a artropastía de cadera y que no reciben tromboprofilaxis puede ser de 42-57% y para artroplastía de rodilla de un 41-85%. El riesgo de tromboembolismo pulmonar fatal en pacientes portadores de fractura de cadera sin tromboprofilaxis puede llegar a ser hasta de un 7.5%(1).

Hasta el momento, la mejor estrategia para prevenir ETE es la implementación rutinaria y sistemática de profilaxis farmacológica y/o mecánica. El objetivo de la profilaxis no sólo es prevenir el TEP fatal, sino que también la TVP y el TEP no fatal, ya que a largo plazo las secuelas tienen relevancia clínica y económica. Complicaciones derivadas de ETE son el síndrome post-flebítico, recurrencia de ETE, hipertensión pulmonar crónica y complicaciones hemorrágicas derivadas del uso prolongado de anticoagulantes. (1,6,7).

También la evidencia científica ha demostrado la utilidad de los fármacos antiplaquetarios al prevenir fenómenos trombóticos en pacientes portadores de patología vascular arterial oclusiva coronaria, cerebral y periférica(2,9).De especial cuidado por ejemplo, son aquellos pacientes portadores de stent coronarios, en los cuales la mantención de la terapia antiplaquetaria dual(aspirina, clopidogrel) es fundamental para disminuir el riesgo de trombosis. La suspensión de la terapia en este grupo de pacientes puede asociarse a altos índices de morbimortalidad: el riesgo de infarto miocárdico y muerte es en pacientes en quienes se ha suspendido la terapia es de 25-65% y 45-75% respectivamente. Actualmente lo que se recomienda es mantener terapia por 4-6 semanas en casos de stent metálicos y 12 meses en stent medicados. Estos pacientes no deberían programarse para cirugía electiva en ese período y frente a cirugía de urgencia o cirugía que no puede postergarse se sugiere suspender clopidogrel 5-10 días antes manteniendo aspirina y reiniciando clopidogrel idealmente a las 24 horas del período postoperatorio(10,11,12).

Hematoma Intraespinal (HI)

El HI tuvo una incidencia históricamente baja hasta la década del noventa en que posterior a la incorporación de las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) se produce un alarmante aumento de su incidencia. De 1 HI x 200.000-150.000 ANA se llegó a 1 HI x 3000-5000 ANA en la población sometida a cirugía ortopédica(3,13). La incidencia de HI en la actualidad es desconocida.

Al ser una complicación poco frecuente carecemos de trabajos de investigación de calidad que nos permitan identificar factores de riesgo. En 1995 Vandermeulen(13) analizó los distintos casos publicados desde 1904 a 1994, concluyendo que los factores más frecuentemente involucrados en la génesis de un HI eran el déficit de coagulación, la técnica regional empleada y las características de la punción. El antecedente de coagulopatía estuvo presente en el 68% de los casos (ya sea por patologías o por efecto de medicamentos), la técnica regional más frecuentemente involucrada fue la A.Peridural, en un 76% de los casos, sobre todo la técnica continua. Las características de la punción, es decir si es más o menos traumática, también fue un factor importante, ya que el 50% de los pacientes tenía el antecedente de punción traumática (hemorrágica) y/o difícil.

Hinnerk (14) realizó posteriormente otra revisión reafirmando lo anteriormente descrito, pero agregando ciertas patologías o anormalidades anatómicas como otro factor de riesgo. Él describió 5 casos de HI, en pacientes portadores de espondilitis anquilosante. Aparentemente la patología en no constituya mayor riesgo, pero sí el hecho de realizar una punción más traumática, en pacientes que están bajo acción de antinflamatorios y que a la vez poseen un canal medular más estrecho, condición que produciría compresión medular más precozmente.

El aumento de la incidencia secundario a la técnica peridural, no sólo se explica por el uso de trócares de mayor diámetro, sino que también por el uso de catéteres peridurales que quedan ubicados en un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catéteres peridurales no sólo pueden traumatizar vasos directamente, sino que también originar desprendimiento de coágulos, secundario a pequeños desplazamientos, lo que puede aumentar el riesgo de HI, en pacientes con alteración de la hemostasia(6). Es importante destacar que casi la mitad de los HI asociados a A.Peridural continua, han ocurrido en relación al retiro del catéter(3,13,15), por lo que se establece que este evento no es del todo inocuo y es de exclusiva responsabilidad del anestesiólogo.

Actualmente posterior al análisis de HI ocurridos durante la última década, también se consideran factores de riesgo el sexo femenino y la edad avanzada, ya que el 75% de 40 casos reportados fueron mujeres añosas (15,16). Probablemente estos dos factores de riesgo no sólo representan a una población más expuesta, como es la población con patología degenerativa osteoarticular, candidatos frecuentes a ANA y prevención de trombosis venosa, sino que también existiría una base anatómica para explicar la mayor incidencia de HI en este grupo. La mayoría de los HI en una serie de 33 casos, son pacientes de sexo femenino sometidas a artroplastía de rodilla o cadera. Los autores plantean que la mayor incidencia de HI encontrada en esta población, 1 x 3.600 mujeres sometidas a artroplastía total de rodilla, se explicaría por la presencia de una mayor frecuencia de estrechez del canal vertebral, secundario a diversos grados de aplastamiento vertebral, generados por la artrosis y osteoporosis presente en forma importante en este tipo de pacientes (17).

Reportes de HI asociados a HBPM y ANA en los últimos 5 años han identificado como factor de riesgo el uso concomitante de fármacos antiplaquetarios u otros anticoagulantes(5), aún cuando se han respetado intervalos de tiempo sugeridos por las diferentes guías clínicas

Tabla resumen

Factores de riesgo para HI

-Coagulopatía

-Técnica peridural

-Técnica continua

-Punción difícil y/o traumática

-Edad avanzada

- Sexo femenino

- Anormalidades anatómicas (que generen estrechez del canal vertebral)

- Pacientes sometidas a AT de rodilla??

- Efecto concomitante de 2 o más drogas que alteren la coagulación

Análisis individual y vigilancia postoperatoria

Un concepto importante en el manejo de estos pacientes, es el enfoque individual. Se debe tener presente el tipo de droga involucrada: su perfil farmacocinético, posible interacción con plaquetas, riesgo de acumulación en pacientes con daño renal, disponibilidad de control de laboratorio y eventual disponibilidad de antagonistas(5,18). Del paciente, hay que considerar sus factores de riesgo, la dificultad técnica que nos puedan ofrecer, patologías concomitantes y la eventual indicación de anticoagulación en el período postoperatorio. Otro factor que aumenta el riesgo, es la acción concomitante de dos o más drogas de acción anticoagulante, aunque su riesgo individual asociado a ANA sea bajo(4,5).

El análisis de las diferentes drogas no sólo debe considerar el tipo de fármaco sino que también la dosis y el esquema de administración empleada. Por ejemplo la heparina no fraccionada(HNF) puede indicarse como tromboprofiláctico de administración subcutánea en dosis pequeñas pero en diferentes horarios y las recomendaciones son diferentes(ver más adelante). Actualmente las HBPM ocupan un lugar importante no sólo como fármacos tromboprofilácticos primarios sino que también son indicadas habitualmente como terapia de “puente” en pacientes crónicamente anticoagulados y que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos. La terapia de “puente” generalmente involucra dosis mayores de HBPM y la conducta a seguir para realizar ANA en términos de intervalos de tiempo sugerido, es de 24 horas y no de 12horas como cuando se indican dosis más pequeñas(5).

Otro punto importante es la calidad de la vigilancia en el período postoperatorio, ya que nuestro objetivo no sólo es prevenir un HI sino que también es hacer un diagnóstico y manejo precoz si eventualmente éste ocurre. Este grupo de pacientes debe ser monitorizado desde el punto de vista neurológico en forma permanente, situación que nos obliga a mantener una adecuada educación y comunicación con el resto del equipo médico, considerando el uso de soluciones analgésicas con anestésicos locales diluidos, que no enmascaren una eventual complicación y profesionales destinados al control rutinario de estos pacientes(3,5,19).Esta vigilancia debería mantenerse por lo menos 24hrs. posterior al retiro de catéteres peridurales.

Diagnóstico de Hematoma Intraespinal

El cuadro clínico de un HI es variable, ya que el orden de aparición de síntomas no siempre es igual y no siempre están todos presentes: dolor lumbar tipo radicular que generalmente es muy intenso y no cede con medidas analgésicas habituales, déficit motor, déficit sensitivo, disfunción vesical. Aparentemente la debilidad muscular es un signo simple, que ayuda a pesquisar complicaciones responsables de compresión medular. Algunos autores sugieren evaluación con escala de Bromage periódica y si hay debilidad muscular importante, debería suspenderse la solución analgésica, indicándose una RNM si no hay normalización de la función motora en 4 horas (20). Dado el punto anterior, se recomienda el uso de soluciones analgésicas con anestésicos diluidos, que no produzcan bloqueo motor importante(3,4,5).

EL diagnóstico se realiza por Tomografía Axial Computada o por Resonancia Nuclear Magnética, teniendo presente que pequeños HI pueden pasar inadvertidos con el primer método. El tratamiento que hasta el momento ha demostrado ser más eficaz es la descompresión por laminectomía, aunque también se han descrito casos que han evolucionado satisfactoriamente sólo con manejo médico(21,22,23).Los resultados neurológicos dependen de la rapidez con que se desarrolle la compresión, del tamaño y extensión del hematoma, del compromiso neurológico existente y lo más importante, del tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología hasta el momento de la descompresión. Este período no debería superar las 8hrs. ya que la mayoría de los pacientes que han evolucionado favorablemente desde el punto de vista neurológico se han descomprimido en ese período. En la serie publicada por Vandermeulen, hubo una mortalidad asociada de un 26% y del grupo de pacientes que fue sometido a laminectomía antes de 8hrs. sólo el 50% presentó una recuperación neurológica, considerada satisfactoria(13). Moen en una serie de 33 HI, describió recuperación neurológica completa en sólo el 18% de los casos(17).

Guías clínicas

Solidez de las recomendaciones clínicas ASRA 2010

La mayor o menor “fuerza” de las distintas recomendaciones disponibles, deriva una escala de graduación que se genera a partir del análisis de dos aspectos fundamentales: calidad de la evidencia científica y eficiencia de la intervención clínica considerando los riesgos y beneficios.

Al ser el HI una complicación de baja incidencia, es difícil disponer de recomendaciones basadas en evidencia científica tipo A (trabajos randomizados, prospectivos y randomizados) en relación a cada droga tromboprofiláctica existente. Sí disponemos de recomendaciones tipo B(estudios observacionales y series epidemiológicas) y tipo C ( reportes de casos clínicos y opinión de expertos). Muchas recomendaciones, sobre todo en relación con drogas de reciente incorporación están basadas en parámetros farmacocinéticas y recomendaciones provenientes de otras especialidades(C).

La recomendación posee además una escala de graduación de tres niveles que evalúa la relación riesgo-beneficio, en este caso el mayor o menor riesgo de complicación hemorrágica asociado a ANA considerando los distintos tromboprofilácticos y el grado acuerdo del consenso. Grado 1: el beneficio y la seguridad superan en forma importante al riesgo y se puede realizar anestesia regional. Grado 2: no hay acuerdo total y el riesgo es mayor, por lo que debería hacerse un análisis individual acucioso. Grado 3: no debería realizarse anestesia regional ya que existe un alto riesgo de hemorragia y podría provocar daño

De este modo, teniendo presente la calidad de la evidencia y la claridad del balance riesgo- beneficio, las recomendaciones pueden caer en distintas categorías. Las 1A, 2B, 2C son consideradas más sólidas y traducen una “recomendación”y deberían ser aplicadas sin reserva o en la mayoría de los casos. Las 2 A, 2B y 2C son recomendaciones más débiles y clínicamente constituyen sólo una “sugerencia”(5).

Guías clínicas

Las guías clínicas están siendo revisadas periódicamente a la luz del reporte y análisis de nuevos casos clínicos y de la mayor experiencia sobre todo en relación con drogas más nuevas. En relación a estas últimas, hay que mencionar que los intervalos de tiempo sugeridos están basados principalmente en el perfil farmacocinético de cada droga, más que en experiencia clínica importante. Las recomendaciones de tiempos e intervalos sugeridos, habitualmente traducen un margen de seguridad, considerando una disminución importante de la concentración plasmática, pero no garantizan resultados. Al existir otras variables involucradas en la génesis de un HI igual existe reporte de casos aún respetando las recomendaciones vigentes.

A continuación se analizarán las recomendaciones provenientes principalmente de la American Society of Regional Anesthesia en su tercera edición(5):

Antiplaquetarios: Aspirina y otros AINE

La aspirina y otros antinflamatorios no esteroidales(AINE), producen inhibición de la enzima ciclooxigenasa presente en las plaquetas, que es clave en la síntesis del Tromboxano A2.La unión de aspirina a las plaquetas es irreversible, por lo que su acción dura el tiempo de la vida media de las plaquetas, es decir 7-10 días; otros AINE en cambio poseen un efecto más suave y menos prolongado, 1-4 días(3,5,24).

Actualmente la monitorización de la función plaquetaria mediante tiempo de sangría, no es considerado útil para evaluar función plaquetaria en pacientes bajo acción de aspirina ya que no predice riesgo de hemorragia (5,25). Las recomendaciones provenientes de la ASRA consideran que la asociación de ANA e inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, no constituye mayor riesgo para HI, ya sea anestesia raquídea o peridural, por lo que no existen recomendaciones específicas en cuanto a intervalos de seguridad(Grado 1 A).

Guías provenientes de sociedades europeas son un poco más rígidas ya que creen que existe mayor riesgo de hemorragia, por lo que sugieren por lo menos un intervalo libre de aspirina de tres días antes de realizar anestesia neuroaxial o retiro de catéteres. Para otros AINE sugieren 1-2 días de suspensión(26).

Los pacientes que están bajo efecto de aspirina u otros AINE y además reciben otra droga que altere la coagulación en el período perioperatorio, no deberían recibir ANA ya que se potencia el efecto anticoagulante y existe mayor riesgo de HI(5)(Grado 2C).

Los antiinflamatorios pertenecientes a la familia de los inhibidores de la COX-2 no producen inhibición de la función plaquetaria por lo que no existe mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. El uso concomitante con anticoagulantes orales si podría favorecer un mayor riesgo de hemorragia(5).

Antiplaquetarios: inhibidores de receptores ADP y Glicoproteína IIb/IIIa

A este grupo pertenecen los inhibidores del receptor de ADP (o derivados de tienopiridinas) y los antagonistas del receptor Glicoproteína IIb/IIIa presentes en la superficie plaquetaria. El riesgo de HI en estos dos grupos de antiplaquetarios, es hasta el momento desconocido. Las diferencias farmacológicas, el mayor impacto sobre la función plaquetaria y la menor experiencia existente hacen imposible extrapolar las mismas recomendaciones que para aspirina.(4,5).

Los inhibidores del receptor de adenosín difosfato (ADP), inhiben la agregación plaquetaria, interfiriendo también con la unión de las plaquetas al fibrinógeno y funciones interplaquetarias. El efecto es irreversible y está presente toda la vida de las plaquetas(5). Existen casos de HI publicados secundario al uso de Ticlopidina, al igual que complicaciones hemorrágicas asociadas a otras técnicas regionales, como bloqueo simpático lumbar(5,26).

Se sugiere realizar ANA una vez recuperada la función plaquetaria, lo que se logra suspendiendo Ticlopidina 10-14 días y Clopidogrel 7 días(5). Si un paciente está bajo acción de Clopidogrel y se desea realizar ANA entre los 5 y 7 días de suspendido el fármaco se debería documentar la normalización de la función plaquetaria (Grado 1C).

El segundo grupo lo conforman drogas que bloquean el receptor Glicoproteína IIb/IIIa. Estos antiplaquetarios son considerados muy potentes, ya que bloquean la acción de importantes agonistas de la función plaquetaria (fibrinógeno, al factor von Willebrand, trombina) al inhibir el receptor que media la vía común de la agregación plaquetaria.(5). A este grupo pertenecen el abciximab, tirofibam y eptifibatide.

Se sugiere realizar ANA una vez que la función plaquetaria se encuentre normal. Lo anterior se logra a las 24-48horas desde la última dosis de Abciximab y después de 4-8 horas después de suspender eptifibatide o tirofibam (Grado 1C)

Heparina

Heparina no fraccionada(HNF)

La heparina no fraccionada es uno de los tromboprofilácticos más ampliamente utilizados desde más de 70 años. Se une a la antitrombina AT(antes llamada ATIII), que es una proteasa inhibitoria, formando un complejo que inhibe las funciones de Xa,IIa(trombina) y en menor grado también afecta a IXa, XIa y XIIa. Por su amplia interacción con otras proteínas plasmáticas, células endoteliales, plaquetas, factor 4 plaquetario posee una farmacocinética bastante variable. Posee una baja biodisponibilidad (30%) y su vida media es de 1,5 o 3hrs. dependiendo si es administrada EV o SC respectivamente. Se elimina por vía renal y reabsorción endotelial. Posterior a una dosis terapéutica su acción cesa en 4-6 hrs.(5,24,26) y puede ser completamente revertida con protamina.

Análisis individual: la práctica de la anestesia regional junto con la administración de heparina en cualquiera de sus regímenes implica descartar el efecto simultáneo de otras drogas que alteren la coagulación(1B)

HNF preoperatoria en dosis terapéuticas : si un paciente está recibiendo HNF EV en dosis terapéuticas debe esperar 2-4 horas y control con TTPK antes de realizar ANA , al igual que retiro de catéteres. Los europeos son un poco más exigentes y sugieren esperar de 4 a 6 horas(9).La anticoagulación puede reiniciarse después de 1 hr.(2,5). En el período postoperatorio debe ser evaluado el estado neurológico de los pacientes, al igual que el nivel de anticoagulación, el que debería mantenerse entre 1,5 a 2 veces el basal(2).

HNF preoperatoria en dosis profilácticas habituales: la práctica de ANA en pacientes bajo acción de HNF en esquema de 5000 U dos veces al día, es considerada bastante segura por la literatura(5).Las actuales guías de la ASRA no establecen intervalos de tiempo en relación con dosis previas a ANA, pero recomiendan postergar la siguiente dosis subcutánea hasta después de realizada la punción para disminuir riesgos, considerando que el efecto de esta droga puede ser mayor en pacientes debilitados (Grado 1C) (5). Los europeos en cambio, son más cautos y sugieren realizar ANA y retiro de catéteres, no antes de 4hrs. desde la última dosis, ya que se sabe que entre un 2-4% de la población, puede evolucionar con concentraciones plasmáticas cercanas a las terapéuticas, después de una dosis subcutánea(26,27,).

HNF preoperatorio en dosis mayores: el riesgo de HI en pacientes que reciben HNF en dosis mayores de 10000 U al día o en esquema de tres veces al día no ha sido establecido. Se sugiere realizar un análisis individual y estricto control neurológico en el período postoperatorio( Grado 2C)

Heparina intraoperatoria: las guías clínicas vigentes establecen que los pacientes que serán anticoagulados con HNF y recibirán ANA no deben estar recibiendo otra droga que altere la coagulación, ni ser portadores de otro tipo de coagulopatía. La heparinización debe realizarse 1 hr. después del procedimiento y la técnica debería ser lo menos traumática posible. Si bien la presencia de hemorragia durante el procedimiento, puede significar aumento del riesgo de HI, no hay consenso en que la cirugía deba ser postergada. El retiro de catéteres debe ser relizada 2-4 horas desde parada la infusión y con control de pruebas de coagulación, la infusión se puede reiniciar 1 hora después.Estos pacientes deben ser controlados en el período postoperatorio(Grado 1 A (5).

También secundario al uso de HNF por más de 4 días, se ha descrito trombocitopenia en un 1.7% de la población, razón por lo cual se sugiere realizar recuento plaquetario previo a realizar ANA o retiro de un catéter peridural (Grado 1C) (5,28).

Heparina de bajo peso molecular(HBPM)

Las HBPM son fragmentos de HNF, también se unen a AT, pero su acción es más selectiva y actúan principalmente sobre Xa. Las HPBM poseen una biodisponibilidad de un 90% y dado su baja interacción con otras proteínas plasmáticas y plaquetas, su acción es más reproducible y predecible de un paciente a otro. Después de una inyección subcutánea su pico plasmático se logra a las 3-4 hrs. llegando al 50% a las 12hrs (15). Su eliminación es exclusivamente renal, condición que genera mayor riesgo en pacientes con deterioro de la función renal más aún en terapias por tiempo prolongado. Su actividad se mide en niveles anti-Xa, examen que no se realiza en forma rutinaria(5,15)

Sin embargo a pesar de sus características farmacológicas favorables, posterior al lanzamiento de estas drogas en USA en 1993, en 4 años se reportaron más 40 casos de HI, lo que elevó la incidencia de esta complicación a 1 x cada 1.000- 10.000 ANA realizadas; en cambio en Europa donde se utilizaban desde 1987 sólo se habían reportado 11 casos. Esta diferencia se puede explicar por las distintas dosis utilizadas, en Europa se administraba Enoxaparina 40mgrs. una vez al día, en cambio en USA se indicaba un esquema de 30mgrs. dos veces al día. La falta de precaución también fue un factor importante, ya que estas drogas fueron lanzadas en USA sin ninguna recomendación específica con respecto a ANA y en muchos casos reportados hubo acción simultánea de otra droga que alteraba la coagulación. Otro factor de riesgo que estuvo presente fue la técnica involucrada, ya que la mayoría de los casos en USA involucraron la A.Peridural(15,29,30).

Actualmente existe mayor experiencia y numerosa literatura que apoya el uso de ANA asociada a HBPM, sosteniendo que estos pacientes no deberían tener mayor riesgo de complicaciones, siempre que se cumplan ciertas precauciones. Por el momento no existe evidencia que apoye diferencias en el riesgo de desarrollar un HI entre las distintas HBPM disponibles en el mercado, a pesar de sus diferencias bioquímicas y farmacológicas(5).

HBPM en el período preoperatorio: si un paciente está bajo acción de HBPM en el período preoperatorio debe asumirse una alteración de la coagulación y no debería practicarse ANA hasta 10-12hrs.de la última dosis profiláctica y 24hrs. después, si se trata de dosis terapéuticas( Enoxaparina 1mgr/Kg cada 12 horas, Enoxaparina 1,5mgr/Kg al día, Dalteparina 200 U/Kg al día, Dalteparina 120U/Kg cada 12 hrs)(Grado 1C). No debería realizarse ANA si se ha administrado HBPM 2 hrs. antes, ya que coincide con el pico de la concentración plasmática(4,5)(Grado 1 A). Con respecto a la técnica elegida, las guías no hacen mención a técnicas continuas en pacientes con administración de HBPM en el período preoperatorio, sugiriendo realizar anestesia en dosis únicas(4,5).

HBPM en el período postoperatorio: pueden recibir ANA en forma más segura, ya sea técnicas de dosis únicas como técnicas continuas. Las guías se rigen según el esquema de terapia involucrado.

Esquema de dos dosis al día: Los pacientes que recibirán dos dosis de HBPM al día poseen mayor riesgo de HI, por lo que la primera dosis debería ser administrada no antes de 24 hrs. independientemente de la técnica involucrada y en presencia de adecuada hemostasia quirúrgica(4,5).Los catéteres peridurales deberían ser retirados antes de la primera dosis, la que puede ser administrada 2 hrs. después(Grado 1C).

Esquema de una dosis diaria: cuando la HBPM se administra una sola vez día, la primera dosis puede darse 6 a 8 hrs. después de realizada la ANA. Los catéteres pueden mantenerse en forma más segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a 12hrs. después de la última dosis, pudiendo administrar la siguiente dosis 2 hrs. después(Grado 1C)(4,5).

Los pacientes bajo acción de otra droga con efecto anticoagulante como antiplaquetarios o anticoagulantes orales y que además recibirá HBPM poseen mayor riesgo de HI, por lo que se recomienda no realizar ANA en este grupo de pacientes, independientemente del esquema o dosis de HBPM administrada (Grado 1 A).

Independientemente del esquema involucrado los pacientes que sufran punciones traumáticas tienen mayor riesgo de HI, por lo que el inicio de la terapia debería ser postergada por 24 hrs (Grado 2C)(4,5).

Inhibidores selectivos de factor Xa

Fondaparina: caracterizan por tener una altísima afinidad con antitrombina(AT) y exclusiva acción sobre Xa. Administrado subcutáneamente, su absorción es completa, rápida e independiente de dosis, alcanzando su máxima concentración plasmática en 1.7-2hrs. Su vida media es de 17-21hrs. por lo que permite una sola administración al día. No sufre metabolismo hepático y se elimina vía renal, por lo que hay que tener precaución en pacientes ancianos y con deterioro de la función renal. La dosis tromboprofiláctica es de 2.5 mgrs./día en una dosis, la que se inicia 6-8 hrs. posterior a la cirugía(18,31). Gracias a su escasa variabilidad individual e interpersonal, su acción es altamente predecible, por lo que no es necesario monitoreo de la coagulación rutinario, ni ajuste de dosis en la mayoría de los pacientes. La dosis tromboprofiláctica es de 2.5 mgrs./día en una dosis, la que se inicia 6-8 hrs. posterior a la cirugía(31). De los trabajos existentes, la mayoría son en pacientes de cirugía ortopédica, donde no se ha evaluado dirigidamente su relación con la ANA. Hasta el momento hay reportado un caso de HI descrito en un trabajo preliminar, donde se usó el doble de la dosis que más tarde se estableció como óptima. Posterior a esta complicación no se han descrito HI en series de más de 3.600 pacientes (5), pero hay que destacar que pacientes en quienes no se logró realizar el procedimiento en un primer intento o fue considerado traumático, al igual que los pacientes con técnicas continuas, fueron excluidas del protocolo. Actualmente el riesgo de HI en pacientes bajo acción de fandaparina es desconocido por lo que se sugiere precaución. Si se realiza ANA debería ser con técnica de dosis única, punción única y atraumática. No se recomienda el uso de catéteres (4,5). Si se decide dejar un catéter peridural no existe recomendación específica, ya que por tratarse de una droga potente y de vida media larga deberíamos esperar por lo menos 36-42 hrs. desde la última dosis, para retirarlo e indicar la siguiente dosis 12 horas después(4,5)

Rivaroxaban: es un nuevo inhibidor directo de factor X de administración oral. Posee una biodisponibilidad oral de un 80%, una vida media de 7-11 horas y posee eliminación renal e intestinal. Posee un perfil farmacocinético predecible de un paciente a otro y no necesitaría ajuste de dosis, salvo pacientes con insuficiencia renal avanzada. El inicio de la terapia es realizado a las 6-8 horas del período postoperatorio y la dosis es de 10mgr al día. El efecto pico se describe entre 1-4 horas después de si ingestión y su actividad se prolonga por 12 horas. Su acción puede monitorizarse con tiempo PT y PTT activado (5).

Actualmente en Europa es una droga de elección para prevención de ETE en pacientes ortopédicos ya que trabajos comparativos con enoxaparina han demostrado una menor incidencia de TVP y TEP, con similares cifras de complicaciones hemorrágicas(31,32,33).

Al ser una droga nueva, aún no se dispone de recomendaciones, por lo tanto hasta que no dispongamos de mayor información idealmente deberíamos realizar técnicas de punción única. Si fuese necesario retirar un catéter debería esperarse por lo menos 18-22 hrs desde la última dosis considerando sólo parámetros farmacocinéticas y no evidencia clínica (5).

Inhibidores de trombina

Los inhibidores de trombina son potentes anticoagulantes ya que inhiben el factor final común de la cascada de la coagulación: trombina. Este último es el factor encargado de transformar fibrinógeno en fibrina y dar estabilidad al coágulo. Inhiben tanto la trombina unida al coágulo como la que se encuentra libre. Su principal indicación está dada en pacientes portadores de HIT(trombocitopenia inducida por heparina), en cirugía cardíaca, procedimientos coronarios percutáneos y también en prevención de TVP. A este grupo pertenecen el grupo de los derivados sintéticos de la hirudina como desirudin, lepidurin, bivalirudin. El efecto anticoagulante permanece por 1 a 3 hrs. después de una dosis EV. y se acumulan en pacientes con deterioro de la función renal. No hay casos de HI publicados en relación con ANA, pero sí reporte de hemorragias intracraneales espontáneas(5,27,34). Estos pacientes poseen mayor riesgo de complicaciones, sobre todo si además están bajo efecto de antiplaquetarios o trombolíticos. En estos pacientes no se debería realizar ANA (Grado 2C).

. Dabigatran: es un fármaco nuevo de administración oral que actúa inhibiendo trombina. Su biodisponibilidad es de un 5% y una vez absorvida se pasa a su forma activa gracias a la metabolización realizada por estearasas. Su efecto pico se logra a las 2 horas y su vida media es de 8 horas después de una sola dosis y 17 después de dosis múltiples. Su eliminación es principalmente renal por lo que hay que tener precaución en pacientes con disminución de la reserva renal. Su administración es habitualmente indicada en una sola dosis de 150-220mgr.

Por el momento no existe recomendación dado la poca evidencia disponible(5).

Anticoagulantes orales(AO)

Los anticoagulantes orales inhiben la síntesis de factores de la coagulación que dependen de la vitamina K. Los factores comprometidos son el II, VII, IX y X, los que poseen diferentes vidas medias, característica que finalmente se traducirá en la presencia de diferentes porcentajes de factores inactivados. Es importante destacar que el INR(International Normalized Ratio) y el tiempo de protrombina(PT) medidos tempranamente (2 días posterior a la suspensión de estas drogas) pueden estar normales y no dar cuenta del real grado de anticoagulación, ya que estos valores sólo pueden reflejar la recuperación del factor VII que posee una vida media más corta(6-8 horas), no así los factores X y II que necesitan 4 a 6 días para lograr niveles hemostáticos adecuados. Recordemos que el efecto hemostático considerado óptimo se logra por lo menos con la presencia del 40% de actividad del valor basal de cada factor. Un INR de 1.5 se asocia con una actividad de un 40% del factor VII.(4,5,24).

Ha sido difícil establecer recomendaciones que establezcan intervalos de seguridad en este tipo de drogas dado su estrecho margen terapéutico, la baja sensibilidad de las pruebas de laboratorio y la controversial información disponible en relación a ANA(4,5). Sin embargo las actuales guías sugieren:

AO en dosis terapéuticas: los pacientes que están bajo acción de estos anticoagulantes en dosis terapéuticas no deberían recibir ANA a menos que su efecto haya terminado, lo que se logra suspendiendo su administración por 4-5 días, administrando Vitamina K o aportando los factores en déficit (plasma fresco congelado, concentrado de protrombina).. El INR debería estar en niveles normales antes de realizar ANA(Grado 1B). Los pacientes candidatos a recibir ANA no deberían estar bajo efecto de otra droga que altere la coagulación junto con AO (Grado 1 A)

AO en dosis profilácticas: en aquellos pacientes en quienes se desea realizar ANA y hayan recibido una dosis de AO previo a la cirugía hace más de 24 horas o hayan recibido 2 dosis de AO previas, se recomienda medir INR previo a realizar la punción(Grado 2C).

En pacientes que queden con catéteres epidurales en el período postoperatorio se sugiere evaluar diariamente el INR y realizar control neurológico en forma permanente, lo que se facilita indicando soluciones analgésicas diluidas(Grado1C). Los catéteres epidurales deben ser retirados con INR menores a 1.5 (Grado 2C). Se sugiere consignar examen neurológico previo al retiro de catéteres y mantener esta conducta hasta que se logren los niveles deseados de anticoagulación(Grado 1C).Pacientes con catéteres epidurales no deberían poseer niveles de anticoagulación con INR mayores a 3.(Grado1 A ). No existe recomendación para retirar catéteres en pacientes con altos niveles de anticoagulación o “full” anticoagulados (Grado 2C).

Terapia trombolítica/fibrinolítica

Los pacientes bajo acción de fármacos trombolíticos poseen una profunda alteración de la coagulación por lo que no sólo tienen riesgo de complicaciones hemorrágicas secundario a procedimientos invasivos, sino que también poseen riesgo de sangrar en forma espontánea. El sitema fibrinolítico disuelve los coágulos activando al plasminógeno que activará la plasmita. Dentro de los trombolíticos más comunes están estreptokinasa y urokinasa que no sólo disuelven el coágulo sino que también afectan los niveles de plasminógeno. Además los productos de degradación de la fibrina poseen efecto anticoagulante y disminución de la actividad plaquetaria. A pesar de poseer una vida media corta (horas), estas drogas actúan por varios días(4,5,24).

Pacientes que se han sometido a procedimientos invasivos: no deberían recibir trombolíticos aquellos pacientes en quienes se haya realizado punción de vasos no compresibles, por un período de 10días(1A).

Pacientes que están bajo acción de trombolíticos: está contraindicado realizar anestesia raquídea o epidural en este grupo de pacientes(1 A). No existe evidencia para establecer un margen de seguridad

Pacientes en quienes se ha realizado anestesia regional y reciben posteriormente terapia trombolítica: frente a esta situación se recomienda estricto contrlo neurológico cada 2 horas y mantener soluciones analgésicas diluídas(1C). No existe recomendación para retirar un catéter. Puede orientar la decisión la evaluación de niveles plasmáticos de fibrinógeno que es el último factor en recuperarse(2C)

Tabla resumen ANA y Fármacos anticoagulantes

TROMBOPROFILACTICO INTERVALO MÍNIMO PARA REALIZAR ANA O RETIRO DE CATÉTERES LABORATORIO

Aspirina

Sin recomendación -

AINE

Sin recomendación -

HNF dosis terapéuticas

4-6 hrs TTPK normal

HNF dosis profilácticas

4 hrs -

HBPM dosis terapéuticas

24 hrs -

HBPM dosis profilácticas

12 hrs -

Fondaparina

36-42 hrs -

Rivaroxaban

18-22 hrs -

Dicumarínicos 4-5 días INR< 1.5

Terapia Herbal

Hoy en día un porcentaje no despreciable de pacientes consumen en forma habitual medicamentos de origen vegetal. La mayoría de estos medicamentos son automedicados y/o forman parte de terapias alternativas. Dentro de los más comunes están el ajo, el ginseng y el ginkgo, los cuales pueden tener algún impacto sobre la hemostasia, efecto que es dosis dependiente. Algunas acciones descritas son la inhibición de la agregación plaquetaria o de la actividad de algunos factores de la coagulación. Además potencian el efecto anticoagulante de otras dogas como los AINE o los AO.

Actualmente no existe evidencia que sostenga que estos medicamentos en sí mismos produzcan mayor riesgo de HI en relación con ANA, por lo tanto no se sugiere contraindicar ANA o suspender necesariamente estas drogas en el período perioperatorio(5) (Grado 1C).

Paciente embarazada

La paciente obstétrica merece especial atención, ya que es candidata frecuente a ANA. Si bien la incidencia de HI en este grupo de pacientes, es más bajo que en el resto de la población, este riesgo aumenta en aquellas embarazadas que cursan con algún déficit de la coagulación, especialmente si son candidatas a anestesia peridural continua(APC). Las alteraciones de la coagulación más frecuentes en esta población son las derivadas del uso de tromboprofilácticos y el déficit plaquetario. Hasta el momento se han reportado sólo 10 casos de HI, 3 de los cuales eran pacientes portadoras de anormalidades anatómicas y dos casos con antecedente de alteración de la hemostasia.

Las pacientes obstétricas son habitualmente pacientes sanas, sin embargo son una población de mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica, dado el estado procoagulante fisiológico que está presente a fines del embarazo y durante el puerperio. No todas las pacientes tienen indicación de tromboprofilácticos, pero sí las embarazadas con antecedentes de trombofilias, de trombosis previas, obesidad, reposo prolongado, etc., las que habitualmente poseen indicación de HBPM, fármaco que debería ser discontinuado 36 horas antes de la inducción del parto. Durante este período la embarazada debería quedar protegida con HNF la que debería suspenderse 4-6 horas antes del parto. Las recomendaciones actuales en relación a ANA y los diversos tromboprofilácticos son las mismas que e las descritas para el resto de los pacientes quirúrgicos (Grado 2C).(5)

Otro grupo de riesgo son las pacientes que durante el embarazo presentan déficit cuantitativo o cualitativo plaquetario. Habitualmente durante el embarazo, existe un 20 % de disminución del número de plaquetas, situación que no posee mayor traducción clínica. Sin embargo un 7% evoluciona con recuento plaquetario menor a 150.000x mm3 y entre 1-0.5% con recuento menor a 100.000x mm3.Esto último generalmente se asocia a síndrome hipertensivo del embarazo, trombocitopenia gestacional o púrpura trombocitopénico idiopático(PTI)(35).

El enfrentamiento de estas pacientes comprende saber si la disminución del número de plaquetas es estático o evolutivo. Habitualmente el recuento plaquetario no varía mucho en trombocitopenia dilucional o PTI, en cambio en el Síndrome hipertensivo del embarazo éste puede disminuir en forma importante, al igual que la calidad de la función plaquetaria. Lamentablemente la evaluación de la función plaquetaria no es fácil, ya que carecemos de pruebas de laboratorio que sean reproducibles y se correlacionen con resultados que nos den clara orientación clínica. Actualmente tromboelastograma y PFA 100 pueden ser orientadores, pero no hay evidencia clínica que correlacione valores con una anestesia peridural sin complicaciones (35).

La mayoría de los autores no definen un valor de recuento plaquetario seguro para realizar ANA, por lo tanto es necesario realizar un análisis individual considerando la historia y el examen físico, sobre todo en pacientes preeclámticas en quienes el compromiso plaquetario es cuantitativo y cualitativo. Con recuentos plaquetarios sobre 100.000x mm3 y evidencia clínica de una hemostasia adecuada, se puede realizar APC y subaracnoídea en forma menos riesgosa, realizando una técnica lo menos traumática posible. Probablemente entre 100.000 y 80.000 xmm3 la anestesia subaracnoídea en dosis única, es menos riesgosa que una APC. Si se decide realizar esta última opción para conducción de trabajo de parto, debe realizarse un acucioso análisis del riesgo/beneficio en cada paciente en particular y decidiendo el mejor momento en trombocitopenias evolutivas. La práctica de ANA en pacientes con recuentos menores a 80.000xmm3 traduce un riesgo mayor de HI y no se debería realizar APC(35).

Estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas en el período postoperatorio del punto de vista neurológico.

Bloqueo nervioso periférico(BNP)

En relación con la práctica de BNP y el uso concomitante de anticoagulantes, no existe información disponible para establecer el riesgo de complicaciones hemorrágicas, dependiendo del tipo de droga involucrada y el tipo de bloqueo. A diferencia de la ANA, los bloqueos periféricos se realizan en tejidos más expandibles, por lo que la principal complicación no sería el daño neurológico, sino hemorragias de magnitud variable, que pueden asociarse a aumento de la morbimortalidad. Hay reporte de casos aislados de pacientes bajo acción de Ticlopidina o HBPM que han evolucionada con complicaciones hemorrágicas graves secundario a bloqueo de plexo lumbar; en el caso asociado a ticlopidina el paciente falleció(26). También se han reportado casos de complicaciones hemorrágicas, secundario al uso de catéteres ciático y femoral, en pacientes sometidos a artroplastía total de rodilla y acción de HBPM(36). Probablemente un factor importante que incidió en estos casos, fue el corto intervalo de tiempo entre la última dosis HBPM y el retiro de catéteres. A pesar de no ser complicaciones graves, se tradujeron en el aumento de días de hospitalización, en la postergación de la rehabilitación kinésica y probablemente en una disminución del hematocrito, aumentando el riesgo de transfusión sanguínea(26,36).

Buckenmaier reportó el uso de 305 catéteres periféricos en 187 pacientes, la mayoría pacientes jóvenes y sin patología agregada (soldados) que estaban bajo acción HBPM(37). Es un análisis de casos retrospectivo que incluyó bloqueo de plexo braquial, plexo lumbar, ciático, femoral, etc., en el cual no se describieron complicaciones hemorrágicas importantes. Si bien es una casuística pequeña y no se pueden sacar conclusiones, destaca que se respetaron las recomendaciones vigentes de la ASRA, por lo que los catéteres fueron puestos y retirados respetando un intervalo de tiempo promedio, de 20.5 hrs. y 16.2hrs. respectivamente, desde la última dosis de HBPM.

Hasta que no exista mayor evidencia, la ASRA sugiere respetar los mismos intervalos de tiempo recomendados para la práctica de ANA, en relación a las distintas drogas y tiempos de punción y retiro de catéteres (Grado 1C) (5). No obstante, lo anterior parece ser un enfoque demasiado conservador y se podría ser más flexible en aquellos bloqueos realizados bajo visión ecográfica, sobretodo si son realizados en planos subcutáneos.

Los europeos ya han generado recomendaciones estableciendo que bloqueos más superficiales como bloqueo axilar, femoral y ciático distal, no están contraindicados en pacientes bajo acción de tromboprofilácticos. Sin embargo, se sugiere respetar los mismos intervalos de tiempo establecidos para realización de ANA y/o retiro de catéteres y HBPM, siempre que sea posible. Para bloqueo de plexo lumbar se sugiere cumplir las mismas sugerencias que para ANA, igual que otros bloqueos de acceso más difícil, como bloqueo de plexo braquial con abordaje interescalénico, supra e infraclavicular. La sociedad austríaca incluso sugiere en este último grupo, suspender aspirina antes de realizar el bloqueo (26).

Referencias

1- W.Geerts, D.Bergqvist, G.Pineo, J.Heit, Ch., M. Lassen, C.Colwell. Prevention of

Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 ;133: 381S-453S.

2- Becker R, Meade T, Berger P, Ezecowitz M, O Connor C, Vorchheimer D, Guyatt G,

Mark D, Harringto R. The Primary and Secundary Prevention of Coronary Artery

Desease: American College of Chest Physicians Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 ; 133: 776- 814

3- Horlocker T, Heit J.Reccommendatios for Neuraxial Anestesia and

Anticoagulation.Reg Anesth Pain Med 1998:23 Suppl.

4- Horlocker T.,Wedel D.,Benzon H., Brown D. Regional Anesthesia in the

Anticoagulated patient:definig the risks( The second ASRA consensus

conference on neuraxial anesthesia y anticoagulation).

Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-197.

5- Horlocker T, Wedel D, Rowlingson J, Enneking K, Kopp S, Benzon H, Brown D,

Heit J , Mulroy M, Rosenquist R, Tryba M, Yuan Chun-Su. Regional Anestesia in

the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy. American Society

of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines(Third

Edition). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 64-101

6- J.Motsch, A.Walther,M. Bock.Update in the prevention and treatment of deep vein

thrombosis and pulmonary embolism. Current Opinion in Anesthesiology 2006;

19:52-58.

7- G.Agnelli. Prevention of venous Thromboembolism in Surgical Patientes.

Circulation. 2004 ; 110 (suppl IV): IV 4- IV- 12.

8- C. Kearon. Natural History of Venous Thromboembolism.Circulation.2003;107:

I-22 – I-30

9- Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative Meta-Analysis of Randomised

Trials of Antiplatetelet Therapy for Prevention of Death, Myocardial Infarction, and

Stroke in High Risk Patients .BJM 2002; 324: 72-86

10- Grines C, Bonow R, Casey D, Gardner T, Lockhart P, Moliterno D, Ogara P.

Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in

Dental Association, With Representation From the American College of

Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American

Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular

Patients With Coronary Artery Stents: A Science Advisory From the American of

Physicians. Circulation 2007; 115: 813-818

11- Newsome L, Kutcher M, Royster R. Coronary Artery Stents: Part I. Evolution of

Percutaneous Coronary Intervention. Anesth Analg 2008; 107: 552-569.

12- Newsome L, Weller R, Gerancher J, Kutcher M, Royster R. Coronary Artery Stents:

II. Perioperative Considerations and Management. Anesth Anal 2008; 107: 570-590

13- Vandermeulen EP,Van Aken H. Anticoagulants and spinal-epidural

anesthesia.Anesth Analg 1994;79:1165-77

14- Hinnerk W. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J

Anaesth 1996;43:1260-71

15- Horlocker T, Heit J. Low molecular weight heparin:biochemistry,

pharmacology,perioperative prophilaxis regimens, and guidlines for

regional anesthesic management.Anesth Analg 1997; 85:874-85.

16- Horlocker T. What’s a nice patient like you doing with a complication

like this?. Diagnosis, prognosis and prevention of spinal hematoma.

Can J Anesth .2004;51:527-34

17- Moen V, Dahlgren N.Severe Neurological Complications after Central

Neuraxial Blockades in Swweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;

101:950-959

18-Vandermeulen E. Anaesthesia and New Antithrombotic Drugs.Current Opinion

in Anesthesiology.2005;18:353-359

19- Krombach J, Dagtekin O.Regional Anesthesia and Anticoagulation.

Current Opinion in Anesthesiology. 2004; 17: 427-433.

20- Christie I, McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery:

results of a six-year survey.Anaesthesia 2007; 62: 335-341.

21- Otsu I, Merill D. Non surgical treatment of epidural hematoma.

Reg.Anesth.Pain.Med;26 Suppl 2.(51Scientific Abstracts ASRA 26th

Annual Meeting).

22- Gerancher J, Waterer R. Transient paraparesis after post dural puncture

spinal hematoma in a patient receiving Ketorolac.Anesthesiology

1997;86: 490-94.

23- Schwarz S,Wong C. Spontaneus recovery from a spinal epidural

hematoma with atypical presentation in a nonagenarian.Can J Anesth

2004; 51:557-561.

24- Broadman L. Anticoagulation and regional anesthesia.ASA Refresher Courses in

Anesthesiology.2005; 33:29-47.

25-Hindman B, Koka V. Usefulness of the post-aspirin bleeding time.

Anesthesiology 1986;64:368-70.

26- Gogarten W.The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia.

Curr Opin Anaesthesiology . 2006; 19:545-550.

27-Vandermeulen E. Anaesthesia and New Antithrombotic Drugs.Current Opinion

in Anesthesiology.2005;18:353-359

28- Warkentin T, LevineM. Heparin-induced thrombocytopenia in patients

treated with low molecular weigth heparin or unfractionated heparin.

N Engl J Med 1995;332:1330-35

29- Tryba M, Wedel D. Central neuraxial block and low molecular weigth

heparin (enoxaparine): lessons learned from different dosage regimes in

two continents. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:100-4.

30- Horlocker T, Wedel D. Spinal and epidural blockade and perioperative

low molecular weigth heparin : smmooth sailing on the Titanic.

Anesth Analg 1998;86:1153-6.

31- Weitz J, Hirsh J, Samama M.New Anticoagulant Drugs. The Seventh

ACCP Consensus Conference on AntithromboticTherapy.

Chest .2004;126 Supplement:265-286

32- Lassen M, Ageno W, Lieberman N y cols. Rivaroxaban versus Enoxaparin for

Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty.N Engl J Med 2008;358:2776-

86

33- Eriksson B, Borris L, Friedman R y cols. Rivaroxaban versus Enoxaparin for

Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358:2765-75

34- Krombach J, Dagtekin O.Regional Anesthesia and Anticoagulation.

Current Opinion in Anesthesiology. 2004; 17: 427-433.

35- Beilin Y, Abramovitz S.The Anticoagulated Parturient. Inter Anesth

Clinics.2007 ;41 :71-81

36- Bickler P et al. Bleeding Complications from Femoral and Sciatic Nerve

Catheters in Patients Receiving Low Molecular Weight Heparin. Anesth Analg.

2006; 103: 1036-7.

37- Buckenmaier C. et al. Continous peripheral nerve block in combat casualties

receiving low-molecular weight heparin. Br J Anaesth. 2006; 97:874-877