Anatomía del Plexo Braquial

Estructura del nervio periférico: de la histología a la macroscopía. Axones, fascículos, endoneuro, perineuro y epineuro.

Todos los nervios periféricos son similares en estructura. Consisten en haces paralelos de fibras nerviosas o axónes, los cuales pueden ser somáticos o viscerales, aferentes (sensitivos) o eferentes (motores). La neurona es la unidad funcional responsable de la conducción del estímulo nervioso y el axón el encargado de transmitirlo. Cada neurona tiene un único axón, el cual está constituido por axoplasma, limitado por una membrana o axolema. A su vez, los axones pueden ser mielinizados (envueltos por las células de Schwann) o no mielinizados. Por fuera de esta estructura, se encuentra una membrana llamada neurolema. (Fig 1 y 2)

 


Fig 1: Esquema de un nérvio periférico

 

Figura 2 Axon mielinizado

En su recorrido, desde su origen en el sistema nervioso central hasta el receptor periférico, las fibras nerviosas o axones no siguen cursos aislados o independientes, sino se agrupan y organizan en haces o fascículos, en forma similar a un cable eléctrico (fig 3). Estos fascículos a su vez, se asocian entre si para formar los troncos nerviosos primero y luego los nervios periféricos (fig 4).

Epineuro, Perineuro y Endoneuro

Las fibras nerviosas que constituyen un nervio periférico se mantienen unidas a través de varias envolturas de tejido conectivo las cuales cumplen diferentes funciones.

El Epineuro (Fig. 3 y 5) es la  capa más externa de un nervio periférico, que rodea al mismo en forma de vaina envolvente separándolo de las estructuras vecinas. El volumen del epineuro es variable a lo largo del nevio, así como entre distintos nervios. Contiene además los vasos nutricios, los linfáticos y los nervi nervorum.

 


El Endoneuro está dispuesto entre los axones dentro de los fascículos proporcionando sostén a los mismos (Fig. 3). Se trata de un tejido conectivo laxo, que protege a los fascículos de las fuerzas deformantes.

El Perineuro (Fig. 3 y 5) es una vaina de tejido conjuntivo circundante que rodea y contiene cada fascículo. Consta de tres capas microscópicas de epitelio metabolicamente activo, que controla el endoneuro en la misma forma que la aracnoides lo hace con el sistema nervioso central. Su función es proteger las fibras nerviosas que rodea, actuar como una barrera de la difusión ya que el endotelio de los vasos endoneurales y el perineuro actúan como una  “ barrera hemato-nerviosa” para los fascículos y también tiene relación con las propiedades de conducción del impulso nervioso.
Estas estructuras de tejido conectivo permiten un cierto grado de estiramiento sin que se produzca daño en las fibras nerviosas ya que las mismas, al tener una forma ondulada, cuando son estiradas el tejido conectivo circundante también lo es brindándoles cierta protección. Esta circunstancia quizas tenga un rol “protector” durante los bloqueos nerviosos permitiendo que los nervios sean “empujados” en lugar de “penetrados” por la aguja durante las técnicas de bloqueo, ya sea por neurolocalización o ultrasonido. Ello hace prudente evitar “fijar” los nervios o plexos durante la realización de los distintos bloqueos nerviosos.
Los vasos sanguíneos que irrigan el nervio corren en forma longitudinal junto al epineuro. Si bien son protegidos por éste último, al igual que las fibras nerviosas, pueden sufrir lesiones por presión o estiramiento lo que constituye un  potencial mecanismo de lesión nerviosa consecutivo a un bloqueo nervioso.
Las raíces nerviosas, a diferencia de los nervios periféricos, carecen de vaina perineural por lo que se encuentran más expuestas a las lesiones (por favor revisar esta frase. Es posible que uds se refieran a la falta de tejido conectivo formando una vaina alrededor del epineurio, pero puede llevar a la confusión que las raíces no tienen perineurio).

Los fascículos varían en tamaño, entre 0.4 a 2 mm y ocasionalmente pueden llegar a medir 4 mm de diámetro. Ocupan un 25 a 75% del área de sección transversa de un nervio, dependiendo de la altura donde se haga la sección.
Cada fascículo puede contener fibras motoras, sensitivas y simpáticas, en distinto número y combinaciones. Los fascículos se unen y dividen en reiteradas ocasiones, dando lugar a verdaderos plexos intraneurales, raramente un fascículo viajará más de 1 cm. sin dividirse ni fusionarse.

En el plexo braquial el número de los fascículos aumenta de proximal a distal de una media de 2 a nivel de los nervios espinales a 24 a nivel de las ramas terminales.  El diámetro en cambio, lo hace inversamente, disminuyendo de proximal a distal. El número de fascículos también aumenta a nivel de las articulaciones.

Algunos nervios, en un momento de su trayecto pueden estar constituidos por un solo fascículo.  En el plexo braquial, ello es más frecuente a nivel de los nervios espinales, las divisiones anterior y posterior del tronco primario superior y en los orígenes de los nervios supraescapular y musculocutaneo. En estos puntos, en los que el nervio es monofascicular, una lesión que provoque disrupción del perineuro, como teóricamente podría suceder con la punta de una aguja, podría tener peor pronostico.

Figura 3: Esquema de un corte transversal  de un nervio periférico

Figura 4 Conformación de un nervio periférico

Figura 5. Estructura histológica de un nervio periférico: fascículos contenidos dentro del epineuro. Los fascículos contienen fibras nerviosas y vasos capilares rodeados de tejido conectivo (endoneuro). El perineuro está constituido por múltiples capas de tejido epitelial que rodea cada uno de los fascículos.


Plexo Braquial


En la raíz de los miembros superior e inferior, los ramos anteriores de los nervios espinales se organizan para formar plexos complejos como el cervical y braquial en la raíz del miembro superior y los plexos lumbar y sacro en el miembro inferior.
La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triángulo posterior del cuello. Los límites anatómicos de este triángulo incluyen: la clavícula por abajo, el músculo trapecio por detrás y el músculo esternocleidomastoideo hacia adelante (ver bloqueo interescalénico). El músculo cutáneo del cuello, la fascia profunda, y la piel  completan la anatomía subcutánea y de superficie del triángulo.

Figura 6: límites del triángulo posterior del cuello

El plexo braquial se encarga de brindar inervación motora, sensitiva y simpática del miembro superior, excepto en la zona alta y lateral del hombro cuya sensibilidad corresponde al plexo cervical y es suplida por ramas de dos nervios puramente sensitivos: el supraclavicular y el supraacromial. También, en otra zona en la axila y cara interna del brazo, que corresponde al nervio intercostobraquial que es rama del segundo nervio intercostal.

Formación y Conformación


El plexo braquial se forma por la unión de las ramas primarias anteriores de los nervios espinales cervicales, quinto a octavo (C5-8), y la mayor parte del primer nervio toráxico (T1) (Fig. 8). Sin embargo, las variaciones anatómicas son muy frecuentes, por lo cual también puede recibir contribuciones del cuarto nervio cervical (C4) lo que se conoce como plexo prefijado, o la contribución del segundo nervio toráxico T2 y se denomina plexo postfijado. Cuando el plexo es prefijado tiene una disposición en el cuello más vertical y cuando es postfijado, más horizontal. 
Cada nervio espinal (o raíz del plexo) es el resultado de la fusión de las raíces ventrales (motoras) y dorsales (sensitivas) al atravesar los forámenes intervertebrales también conocidos como agujeros de conjuncion. (Fig. 7)
Apenas las raíces emergen por los agujeros de conjunción, la rama posterior o dorsal que inerva los músculos espinales se separa de la rama anterior o ventral que formará los nervios espinales (Fig. 7). A nivel cervical, los nervios espinales toman la denominación de la vértebra inmediatamente inferior. Por ejemplo, el nervio espinal C5 emerge entre la 4° y 5° vértebra cervical. A nivel torácico en cambio, al existir la raiz C8 entre C7 y T1, el nervioT1 emerge entre la 1° y 2° vértebra torácica tomando los mismos la denominación de acuerdo a la vértebra inmediatamente superior. (Fig. 8)
Los nervios espinales pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por

Figura 8. Raíces del plexo braquial (modificado de 25)

Las raíces anteriores del plexo braquial son casi iguales en tamaño, pero variables en el modo de unirse. Como resultado de esas uniones, las fibras que constituyen el plexo braquial se denominan en forma sucesiva: troncos primarios (superior, medio e inferior), divisiones (anteriores y posteriores), troncos secundarios o cordones (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios terminales (Fig. 9). Así es como las raíces anteriores de C5 y C6 se unen cerca del borde lateral del músculo escaleno medio para formar el primer tronco primario o Tronco Primario Superior, la séptima raíz cervical (C7) continua sin unirse y forma el segundo tronco primario o Tronco Primario Medio y las raíces de C8 y contribuciones de T1, se unen y forman el tercer tronco primario o Tronco Primario Inferior.

 

 

Figura 9 Sistematización del plexo braquial

Una vez conformados, los tres troncos se reúnen y dirigen en forma descendente y lateral hacia la axila, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos músculos escalenos. Es a este nivel que el plexo braquial presenta su menor área de superficie. Posteriormente, al producirse las divisiones anteriores y posteriores, el área de superficie aumenta nuevamente, al igual que en la axila, donde se generan las ramas colaterales y terminales.

La arteria subclavia suele labrar un surco en la cara superior de la primera costilla, donde casi siempre se apoya el tronco inferior, quedando parcialmente oculto por ella, de esta manera la arteria se convierte en una verdadera barrera que impide, aún a grandes volúmenes de anestésico local, ponerse en contacto con el tronco inferior, esto explica por qué clínicamente no es fácil bloquear la zona de distribución del nervio cubital cuando se realiza un bloqueo interescalénico, ya que sus fascículos se encuentran en posición bastante central dentro del tronco inferior y éste por detrás o por debajo de la arteria subclavia.
A nivel del borde lateral de la primera costilla y  por atrás del tercio medio de la clavícula, los tres troncos experimentan una división primaria, estas son las divisiones anteriores y posteriores (Fig. 9). Esta división es significativa ya que las estructuras neurales que suministrarán la porción ventral (flexora) de la extremidad superior se separan de las que suministrarán el aspecto dorsal (extensora).
Al pasar por debajo de la clavícula las fibras se reorganizan para formar tres cordones, fascículos o troncos secundarios. A partir de las divisiones posteriores de cada uno de los tres troncos se forma el cordón posterior, tronco secundario posterior o radiocircunflejo que dará origen a los nervios radial y circunflejo. Las divisiones anteriores del tronco primario superior y medio, forman el cordón lateral, tronco secundario antero externo o mediomusculocutáneo, que da la raíz externa del nervio mediano y termina como nervio musculocutaneo.
La división anterior del tronco inferior forma el cordón medial, tronco secundario antero interno o mediocubitocutaneo, que da la raíz interna del mediano, el nervio braquial cutáneo interno y su accesorio terminando como  nervio cubital. Nuevamente, a los fines prácticos y por su relación con la arteria axilar, llamaremos a los cordones medial, lateral y posterior para facilitar la descripción posterior.

Figura 10. Plexo braquial (modificado de 35)

Por su parte la arteria subclavia, al transformarse en axilar, cambia su relación con el plexo: como arteria subclavia se halla por delante y en estrecho contacto con los troncos, en cambio la arteria axilar se halla en el medio de los tres cordones (Fig. 10) y es a partir de esta relación como se mencionó previamente, de donde deriva el nombre de cada cordón. La vena subclavia, luego de pasar por encima de la primera costilla, también se acompaña a la arteria por dentro de la fascia perineurovascular.
Los cordones viajan caudalmente y en proximidad de la apófisis coracoide de la escápula, se encuentran cubiertos por el músculo pectoral menor y mayor. A nivel del borde lateral del pectoral menor, los tres cordones dan sus ramas terminales. 

Distribución:


Según su origen, los nervios del plexo braquial se clasifican en supraclaviculares e infraclaviculares. A nivel supraclavicular las ramas colaterales de las raíces y los troncos son todas motoras con la única excepción del nervio supraescapular que también tiene fibras sensitivas (Fig. 10 y 11)

Ramas Colaterales Supraclaviculares (Fig.11)

Ramas de las Raíces
1) Nervios para los músculos largos del cuello y escalenos
2) Nervio torácico largo
3) Nervio dorsal de la escápula
4) Colateral para el Nervio frénico

Ramas de los Troncos
1) Nervio del músculo subclavio
2) Nervio supraescapular (el único nervio supraclavicular que tiene ramas sensitivas que inervan el supraespinoso, infraespinoso y la articulación del hombro).

Fig. 11 Conformación del Plexo Braquial (modificado de 24)

Ramas Terminales y Colaterales Infraclaviculares (Fig.11)
A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de los tres cordones se divide y da lugar a una rama, que contribuye a formar o forma por si sola, cada uno de los nervios terminales. (Cuadro 1)
El Cordón externo o lateral tiene tres ramas:
El Nervio Musculocutaneo (C4, C5, C6, y C7): rama terminal mayor.
La raíz lateral externa del nervio Mediano (C5, C6, y C7): rama terminal mayor que se va a unir con la rama central del nervio mediano para formar el nervio mediano.
El nervio pectoral externo o mayor (C5, C6, y C7): rama colateral menor que perfora la fascia claviculopectoral e inerva el músculo pectoral mayor.
El Cordón Posterior, tiene cinco ramas que generalmente suministran la inervación del aspecto dorsal de la extremidad superior:
El Nervio Circunflejo (C5 y C6): rama terminal mayor que inerva el deltoides y redondo menor y termina suministrando la piel sobre la región deltoidea del hombro y superior del brazo.
El Nervio Radial (C5, C6, C7, C8, y T1): rama terminal mayor
El Nervio Superior del subescapular (C5 y C6): rama colateral menor que suministra el músculo subescapular.
El nervio del dorsal ancho o toracodorsal (C6, C7 y C8), rama colateral menor para el músculo dorsal ancho.
Nervio Inferior del subescapular (C5 y C6): rama colateral menor, que suministra inervación al músculo redondo mayor.
El Cordón interno, medial o tronco secundario antero interno tiene cinco ramas:
Nervio Cubital (C7, C8, y T1): rama terminal mayor
La raíz central interna del nervio  Mediano (C8 y T1): rama terminal mayor que se une con la lateral proveniente del cordón lateral para formar la “V” invertida
Nervio Braquial Cutáneo Interno (C8 y T1): rama colateral mayor, inerva el aspecto medial del antebrazo.
Nervio Accesorio del Braquial cutáneo interno (C8 y T1): rama colateral, que inerva la cara medial del brazo y una porción del antebrazo. Dentro del axila, se une con el nervio (T2 intercostobraquial) que brinda la inervación sensitiva a la piel de la cara medial del brazo, así como el piso del axila.
Nervio pectoral interno o menor (C8 y T1): rama colateral menor que pasa por el pectoral menor y el pectoral mayor, suministrando ambos grupos musculares.

En la axila (Fig.12) únicamente los nervios Mediano, Radial, Cubital y Braquial Cutáneo Interno siguen en relación con la arteria y la vena dentro de la fascia, pero 
ni el nervio Circunflejo ni el Musculocutaneo se encuentran dentro de este paquete. El nervio intercostobraquial siempre está localizado paralelo a la vaina axilar pero por fuera de ella; el nervio accesorio del braquial cutáneo interno suele acompañarlo y a veces permanece dentro de la vaina.

Cordón lateral    Cordón Posterior    Cordón medial
Ramas colaterales    N. Pectoral externo    N. del dorsal ancho o toracodorsal
N. superior del subescapular
N. inferior del subescapular    N. Pectoral interno
N Braquial cutáneo interno (BCI)
N. accesorio del BCI
Ramas terminales    N. Mediano (raíz externa)
N. Musculocutaneo
N. Circunflejo o Axilar
N. Radial    N Cubital
N. Mediano (raíz externa)
Cuadro 1. Ramas colaterales y terminales del plexo braquial a nivel infraclavicular

1. Vena axilar
2. arteria axilar
3. cordón lateral
4. nervio musculocutaneo
5. músculo coracobraquial y porción corta del bíceps
6. nervio axilar
7. nervio radial
8. raíz lateral del nervio mediano
9. raíz medial del nervio mediano
10. nervio mediano
11. nervio cubital
12. nervio braquial cutáneo interno
13. nervio toracodorsal
14. arteria torácica lateral

Figura 12. Disección de la axila con el pectoral mayor y menor retraídos y la vena axilar resecada. (modificado de 24)

Ramas Terminales del Cordón Externo

Nervio Musculocutáneo (C5-C6 )
El nervio musculocutáneo, es la rama terminal principal del cordón externo. Las fibras que lo forman proceden casi en su totalidad del quinto y sexto pares cervicales aunque algunas pueden proceder del séptimo. Se desprende en la axila (Fig. 12 y 13), en general detrás del músculo pectoral menor, poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. En su origen se sitúa, por encima y por fuera del mediano y de la arteria axilar. Cuando abandona el plexo braquial se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, primero cruza el tendón del subescapular, luego la parte interna del coracobraquial al que perfora. Atraviesa la axila de esta forma, manteniéndose fuera de la fascia vasculonerviosa y lejos de ella. En el tercio proximal del brazo, se ubica entre el bíceps y el coracobraquial, atraviesa diagonalmente el brazo y luego aparece en el canal bicipital externo. A la altura del pliegue del codo perfora la aponeurosis y se hace subcutáneo pasando por delante y detrás de la vena cefálica donde luego se ramifica. Brinda inervación motora a los músculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bíceps y braquial) finalizando como nervio cutáneo externo del antebrazo (Fig. 16), sensitivo puro, para el lado radial (externo) del antebrazo (Fig. 21). Tiene anastomosis con el nervio mediano en la parte media del brazo y también con el braquial cutáneo interno.

Figura 13 Nervio Musculocutáneo

Nervio Mediano C6-T1

Las fibras motoras proceden de C5-T1 y sus fibras sensitivas, de C6-C8. Nace en el trayecto axilar del plexo braquial, por la unión de dos ramas: una externa y otra interna (Fig. 12 y 14). La raíz externa proviene del cordón externo o tronco mediomusculocutáneo; la raíz interna, del cordón interno o tronco mediocubitocutaneo. La unión de ambas tiene lugar detrás del borde inferior del músculo pectoral menor. La raíz externa sigue el lado externo de la arteria axilar; la interna aparece entre la arteria y la vena axilares, las dos raíces convergen una hacia la otra, se reúnen a la manera de los brazos de una V y se continúan por un tronco único, el nervio mediano.

Fig 14 Nervio Mediano

La raíz externa generalmente es menos voluminosa que la interna y su grosor es variable. Se ha comprobado que es más débil cuanto mayor es la anastomosis que el musculocutáneo envía al mediano. Si la raíz externa falta, el mediano no se constituye entonces, sino hasta después de haber recibido la anastomosis del musculocutáneo.
Desciende verticalmente por el lado interno del brazo dentro del conducto o canal braquial (Fig. 15). El mismo se encuentra delimitado por el bíceps y el tabique intermuscular interno por arriba, el tríceps por abajo y lateralmente por el braquial anterior y el coracobraquial. En el conducto braquial, esta en relación con el nervio braquial cutáneo interno que está primero situado por dentro del mediano, pero no tarda en hacerse satélite de la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis para hacerse

1. nervio musculocutaneo
2. nervio mediano
3. nervio braquial cutáneo interno
4. nervio cubital
5. arteria humeral
6. nervio radial

Fig. 15 Conducto braquial: corte sagital a nivel del canal humeral subcutáneo; con el nervio cubital está situado también en la parte superior del brazo, por dentro de la arteria, aplicando al tabique intermuscular interno, perfora este tabique hacia el tercio medio del brazo acompañando de la arteria colateral interna superior y desciende entonces entre el tabique intermuscular y el tríceps hasta la epitróclea. Aquí, inclinándose oblicuamente hacia fuera, se aproxima al eje del miembro, llega a él y se hace mediano, situación que le ha valido su nombre.
En el codo el nervio mediano se sitúa por dentro de los vasos y está separado de ellos por un espacio triangular de vértice superior. Mientras que los vasos humerales descienden oblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar al centro del pliegue del codo, el nervio mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. En el antebrazo transcurre entre los fascículos superficial y profundo del músculo pronador redondo. En la muñeca está solamente cubierto por la aponeurosis anterobraquial y es accesible a través del intersticio comprendido entre el palmar mayor y el palmar menor a  nivel del canal carpiano. En la mano termina formando cinco ramas terminales o nervios digitales palmares
Durante el curso de su largo trayecto, el nervio mediano no da ramas en la axila ni el brazo (Fig. 16). Recién da ramas motoras a la mayoría de los músculos flexores y pronadores del antebrazo, inerva todos los músculos ventrales superficiales menos el cubital anterior y todos los ventrales profundos menos la mitad cubital del flexor común profundo de los dedos. En la mano da inervación motora a la eminencia tenar y los primeros dos lumbricales. Las ramas sensitivas inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedos índice, medio y mitad el anular, así como el extremo distal dorsal de los mismos. (Fig. 23)
Tiene anastomosis con el musculocutaneo, con el cubital y con el braquial cutáneo interno.

Ramas Terminales del Cordón Interno

Figura 16. Cordones medial y lateral con sus ramas terminales (modificado de 35)

Nervio Accesorio del Braquial Cutáneo Interno
También denominado Cutáneo Medial del Brazo, sus fibras proceden del octavo nervio cervical C8 y la primera raíz dorsal T1. Es la segunda rama colateral del fascículo 
interno, del cual se separa por encima del braquial cutáneo interno (Fig. 17) ubicándose también por dentro de la arteria axilar. Se dirige después hacia abajo y adentro, cruza la cara anterior de la vena axilar y desciende por dentro de este vaso. En la parte inferior de la axila se anastomosa con el ramo perforante lateral del segundo nervio intercostal o intercostobraquial, brindando en conjunto la inervación de toda la cara interna del brazo hasta la epitróclea (Fig. 23).
Atraviesa la aponeurosis braquial abandonando el paquete vasculonervioso. Una vez superficial, desciende por la cara interna del brazo hasta la epitróclea. En el curso de su trayecto brinda numerosos ramos sensitivos que se distribuyen en los tejidos de la base de la axila y en la región interna del brazo hasta la epitróclea (Fig. 
23). Tiene anastomosis con el ramo perforante del segundo nervio intercostal; con el braquial cutáneo interno y con algunos filetes del circunflejo con el que forman la rama cutánea del hombro.

Fig. 17 Accesorio del braquial cutáneo interno y Braquial cutáneo interno

Nervio Braquial Cutáneo Interno, C8-T1.

También denominado Cutáneo Medial del Antebrazo, sus fibras proceden del octavo nervio cervical C8 y del primero dorsal T1. Es la tercera rama del cordón interno, se origina en la raíz interna del mediano, tronco secundario antero interno, por dentro y por encima del cubital.
Se encuentra en la axila, detrás del pectoral menor, situado en la parte interna de la arteria axilar y por dentro del cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con el paquete vasculonervioso (fig17) y penetra con los vasos humerales y el nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo (Fig. 15), mientras  que el cubital pasa al compartimiento posterior. En el brazo, desciende por dentro de la arteria humeral, pero se dirige hacia delante, llegado al punto en que la vena basílica viene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la aponeurosis superficial por el orificio que ha dado paso a la vena y se vuelve subcutáneo, dividiéndose a la altura del codo en dos ramas una posterior y otra anterior.
La rama posterior llega a la superficie posterior del antebrazo y se distribuye por numerosos ramos en la piel de la región posterointerna del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca y por ultimo se une al ramo cutáneo interno del radial. La rama anterior continúa la dirección del tronco primitivo y llega al pliegue del codo. Aquí se divide en varios ramos que pasan por delante y por detrás de la vena mediana basílica. Se anastomosa en la cara anterior del brazo con los filetes terminales del nervio Musculocutáneo y algo por encima de la muñeca, con un ramo que proviene del nervio cubital.
Inerva la piel de toda la cara antero interna y posterointerna del antebrazo hasta la muñeca. Cerca de la axila emite un filamento nervioso que da la inervación a toda la piel que cubre el bíceps hasta el codo (Fig. 23).

Nervio Cubital C8-T1

Es la rama terminal del tronco secundario anterointerno, luego que se desprende de este, la raíz interna del nervio mediano (Fig 18). Es un nervio voluminoso, se extiende, desde la región axilar hasta la punta de los dedos.
Nace en la axila por delante del músculo subescapular y discurre medial a la arteria axilar. Con el brazo en abducción y ligera rotación externa el nervio cubital es inferior a la arteria.

Fig. 18 Nervio Cubital

Cuando la arteria axilar se transforma en humeral persiste la misma relación anatómica encontrándose  cubierta por los planos músculo aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila. En la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del brazo, aparece el tabique intermuscular interno. El nervio cubital,  acompañado de la arteria colateral interna superior, pasa por detrás de este tabique, al compartimiento posterior. Sigue el lado posterointerno de este vaso, tiene un trayecto vertical descendente hasta la parte posterior del codo, se aloja en el canal epitrocleoolecraneano, corre hasta el extremo superior de la diáfisis del cubito  y la rodea de atrás adelante, desciende hasta la muñeca por debajo del músculo cubital anterior, pasa por debajo del tendón del flexor del carpo y es medial con respecto a la arteria cubital. Luego se divide en sus ramas terminales superficial y profunda a la altura del pisiforme (Fig. 16).
Al igual que el nervio mediano, en el trayecto braquial no suministra ninguna rama colateral. En el antebrazo no emite ramas sensitivas dando un ramo para la 
articulación del codo, ramos motores al músculo cubital anterior y a la mitad del flexor común profundo de los dedos y finalmente, el nervio cutáneo dorsal de la mano.

En la mano inerva todos los músculos que están situados por debajo y por dentro del tendón flexor largo del pulgar y la piel del dedo meñique, la mitad interna de la mano y del dedo anular (Fig. 23).

Ramas Terminales del Cordón Posterior

 

Nervio Circunflejo C5-C6

Se origina en las ramas anteriores de C5 y C6. Antes que el tronco secundario posterior o radio circunflejo se convierta en radial, da como rama el nervio circunflejo o axilar. Corre en la rama anterior del músculo infraescapular, penetra en el agujero cuadrado de Velpeau (limitado por el cuello quirúrgico del humero la porción larga del tríceps, el m. Redondo mayor y el m. Redondo menor) y abandona la axila rodeando horizontalmente el cuello quirúrgico del humero. (Fig. 20) En todo su trayecto se acompaña de la arteria y venas circunflejas humerales posteriores. Emite ramas motoras a los músculos redondo menor y deltoides, fibras sensitivas para la piel que cubre los dos tercios inferiores de la parte posterior del músculo deltoides y también brinda una rama articular para la articulación del hombro. (Fig. 23)

Figura 19 Nervio circunflejo y nervio radial

Figura 20. Cordón posterior y ramas terminales (modificado de 35)

Nervio Radial C5-T1

Originado en los ramos anteriores de C5 a C8 (ocasionalmente T1). Es la rama terminal del fascículo posterior y la de mayor tamaño.
Nace en la axila, luego de la salida del nervio circunflejo del cordón posterior del plexo braquial, por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante del músculo subescapular. El nervio radial corre por la parte posterior del paquete vasculonervioso. Los elementos de este paquete que lo
cubren y que constituyen el plano anterior se disponen de la siguiente manera de afuera hacia adentro: musculocutaneo, mediano, arteria axilar, cubital, braquial cutáneo interno con su accesorio y la vena axilar. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior, atravesando la hendidura humero-tricipital legando a  la cara posterior del brazo cruzándola en diagonal. La arteria humeral profunda lo acompaña y se sitúa delante y fuera de él.
Cuando llega a la cara posterior del brazo, el nervio radial cruza oblicuamente de adentro hacia fuera la cara posterior del humero corre en contacto con el hueso en un surco situado por debajo del canal infradeltoideo denominado canal de torsión del humero. La arteria humeral profunda está situada también encima y por fuera de él.
Va desde entonces por el canal bicipital externo hasta la proximidad de la interlinea articular del codo, en la que se divide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos, unas veces encima, otras debajo del epicóndilo (Fig. 20). El ramo superficial anterior es exclusivamente sensitivo y desciende cubierto por el músculo, lateral a los vasos radiales. En el tercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina a 4-5 cm. de la apófisis estiloides donde se divide en tres ramas terminales. La rama posterior o profunda es motora y corre por el canal bicipital externo y 2 cm. por debajo del pliegue del codo, perfora el fascículo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículos del supinador dando numerosas ramificaciones.
Da inervacion motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y mano, e inervación sensitiva a toda la cara posterior y externa del brazo y a toda la cara posterior del antebrazo hasta la muñeca, también da ramas sensitivas a la mano que inervan la cara dorsal de la mitad radial de la mano (todo el pulgar, índice y la mitad externa del anular) hasta la articulación interfalángica distal. (Fig. 23)

Relaciones Anatómicas del plexo Braquial e implicancias clínicas


El plexo braquial, desde su formación esta en intima relación con importantes estructuras como la arteria vertebral, las apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina perineurovascular.
•    Las raíces del plexo braquial,  discurren en la cara superior der los procesos trasversos, inmediatamente posterior a la arteria vertebral. La arteria 
vertebral se origina de las arterias braquiocefálica y subclavia en el lado derecho e izquierdo respectivamente. Viaja hacia cefálico, para entrar un canal óseo formado por los procesos trasversos a nivel de C6 (Fig. 8). La ubicación y dirección de la punta de aguja es muy importante cuando se realiza el bloqueo interscalénico para evitar una potencial inyección intravascular.
•    El plexo braquial transcurre entre los músculos escaleno anterior y medio. El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las seis últimas vértebras cervicales y se inserta en la primera costilla justo por detrás del surco subclavio. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, tercera, cuarta, quinta y sexta, insertándose en el tubérculo de Linsfranc de la primera Costilla. El surco interescalénico se define como la región comprendida entre los músculos escaleno anterior y medio. Reconocer este surco es de suma importancia, no solo para el bloqueo interescalénico, sino para todos los bloqueos supraclaviculares que en definitiva son todos interescalénicos (Fig. 21). El surco es más ancho a nivel inferior, cercano a la inserción muscular en la primera costilla, donde además puede palparse el latido de la arteria subclavia. Al cruzar por sobre la primera costilla, los troncos se hallan apilados unos sobre otros (superior medio e inferior) y más cercanos en el sentido anteroposterior al escaleno medio que al escaleno anterior, esto también tiene importancia clínica anestesiológica ya que una vez identificado el surco interescalénico la aguja debe entrar más cercana al borde anterior del escaleno medio, que del borde posterior del escaleno anterior.

Figura 21: palpación del surco interescalénico

• El nervio frénico, que se forma de la tercera, cuarta y quinta raíces (C3-5), corre paralelo a la arteria vertebral y pasa por el cuello sobre la superficie ventral del músculo escaleno anterior (Fig.8). Debido a la cercanía con el plexo braquial el mismo resulta bloqueado en un alto porcentaje de casos en todo tipo de  bloqueos supraclaviculares.
• El nervio laringeo recurrente también se ubica cercano al plexo braquial, especialmente del lado derecho y también puede ser bloqueado por la difusión del anestésico local inyectado a nivel supraclavicular.
• La cúpula pleural se encuentra por dentro del borde interno de la primera costilla. El escaleno anterior se inserta en la primera costilla y la inserción lateral del esternocleidomastoideo (ECM) en la clavícula se encuentra en el mismo plano parasagital que el escaleno anterior. Por ello, el borde lateral del ECM  puede ser utilizado como punto de referencia para determinar la ubicación de la cúpula pleural. Durante la realización de un bloqueo supraclavicular, la aguja nunca debe cruzar el plano parasagital del escaleno anterior debido a riesgo de neumotórax.
• El ECM se inserta en el tercio medial de la clavícula y el trapecio en el tercio externo. El plexo braquial y la arteria y vena subclavia se encuentran por debajo del tercio medio clavicular. Estas proporciones son constantes independientemente del tamaño del paciente y su masa muscular.
• Medial al escaleno anterior corre la cadena simpática cervical. Medial y dorsal se encuentra la arteria vertebral y estructuras del SNC con lo cual existe el riesgo de Síndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos) e inyección intravascular, epidural o subaracnoidea de anestésico local.
• La pleura y los vasos subclavios pasan por debajo del plexo braquial.
• La vena yugular externa, cruza el surco interescalénico al nivel de C6 en casi el 80% de los casos. Sin embargo, esto no se debe utilizar como un reparo anatómico seguro ni constante, a causa de la variabilidad entre individuos.
• La arteria subclavia, entra el triángulo cervical posterior del cuello y se relaciona con el plexo braquial en el borde lateral del músculo escaleno anterior. 
Cursa atrás de la clavícula, y esta en contacto directo con la primera costilla donde labra un surco por debajo. Posterior e inferior a la arteria se encuentra el tronco inferior del plexo. En este punto se producen las divisiones anteriores y posteriores, del plexo de braquial. En el borde lateral de la primera costilla, la arteria subclavia se transforma en la arteria axilar. En el borde lateral del músculo pectoral menor, la arteria axilar se rodea en sus tres lados (lateral, posterior, y la medial) por los fascículos o cuerdas que reciben su nombre de acuerdo a la relación con la arteria. Cuando entra la axila, asume su ubicación típica con relación a las ramas terminales del plexo: anterior al nervio radial, posteromedial al nervio mediano, y a antero lateral al nervio cubital. Una vez que la arteria axilar pasa el límite inferior del músculo redondo mayor, llega a ser la arteria braquial.
• A nivel de la articulación escapulo-humeral se generan las ramas colaterales y terminales del plexo braquial.
• A nivel mediohumeral el canal humeral se encuentra delimitado por la fascia de los músculos coracobraquial por arriba y braquial  anterior por debajo. 
• Los nervios supraclaviculares del plexo cervical, tienen también importancia en la cirugía de la extremidad superior y el hombro. Ellos son derivados de la tercer y cuarta raíz (C3 y C4) que se unen para formar un tronco común que surge del punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Desciende por detrás del músculo cutáneo del cuello y la fascia cervical profunda, donde se divide en tres ramas: medial, lateral e, intermedio. Las tres ramas perforan la fascia profunda apenas por encima de la clavícula. El nervio supraclavicular medial cursa hacia caudal y medial entre las inserciones clavicular y esternal del esternocleidomastoideo y la vena yugular externa, para inervar la piel hasta la línea media y la segunda costilla. El nervio supraclavicular intermedio, cruza la clavícula para inervar la piel sobre el pectoral mayor y deltoides y hacia abajo hasta la segunda costilla, adyacente a la región suministrada por los nervios circunflejo e intercostobraquial. Finalmente, el nervio supraclavicular lateral desciende superficialmente a través del trapecio y acromion para inervar la piel de la parte superior y posterior del hombro.
• El nervio intercostobraquial (ICB) es independiente del plexo braquial y tiene gran importancia clínica para los bloqueos de la extremidad superior. Es la rama lateral cutánea del segundo nervio intercostal, se dirije lateralmente por la cara posterior del pectoral menor y entra a la axila anterior al músculo dorsal ancho. Continúa por el piso de la axila hasta la cara medial del brazo, donde se une con el nervio accesorio del braquial cutáneo interno. Los dos nervios perforan la fascia profunda e inervan la piel de la mitad superior, posterior y medial del brazo (Fig 23). El tamaño y contribución del nervio ICB es inversamente proporcional al tamaño y a la contribución del nervio accesorio del braquial cutáneo interno.

Variaciones anatómicas


Las variantes anatómicas dentro del plexo son extremadamente comunes, y pueden ser consideradas la regla antes que la excepción. Muy pocas estructuras  son coincidentes en tamaño, forma y localización entre individuos, así como en lados opuestos de un mismo individuo.
Como se mencionó al inicio, el plexo braquial se forma por la unión de las raíces C5 a T1 y la contribución variable de C4 y T2. De acuerdo a la descripción de distintos autores, la participación varia entre 28 y 62% para C4 y 16 y 73% para T2. Uno de estos estudios, sobre 156 plexos braquiales (13) se encontró 62% de contribuciones de C3 o C4. Cuándo esto ocurre, las contribuciones de T2 están generalmente ausentes y la rama de T1 es mínima. Esto se llama un “plexo prefijado”. 
Alternativamente, un “plexo postfijado” es aquel en que la contribución de C5 se reduce o esta ausente mientras los de T1 y T2 son más dominantes. Mc Cann y col (14) informan que hasta 60% de plexos pueden ser “postfijados.”

Vaina perineurovascular


Los músculos, órganos y elementos vasculonerviosos en el cuello, la región supraclavicular, infraclavicular y la axila, están rodeados de tejido conjuntivo que se condensa en cubiertas o membranas que reciben el nombre de aponeurosis, fascias o vainas. La envoltura del plexo braquial, también llamada “vaina perineurovascular”, es una colección de tejido conjuntivo que rodea las estructuras del plexo braquial y los vasos que lo acompañan desde un punto próximo a su origen hasta el septum intermuscular a nivel del tercio proximal del brazo. La misma está compuesta a nivel supraclavicular por una continuación de la aponeurosis cervical profunda o prevertebral que cubre a los músculos prevertebrales y envuelve a los músculos escalenos para formar un espacio cerrado (el espacio interescalénico) que contiene el plexo y la arteria subclavia. A nivel infraclavicular este mismo paquete vasculonervioso está rodeado por la fascia clavipectoral que se extiende desde la clavícula y la apófisis coracoides hasta el vértice de la axila. Aqui, las fascias de los músculos del cuello y torax tienen continuidad con las fascias de los músculos del miembro superior y presentan láminas que penetran en profundidad limitando espacios entre los músculos donde discurren vasos y nervios. Aquí, la fascia que rodea al plexo braquial es la que rodea a los músculos bíceps y braquial anterior.
La interpretación clásica de esta vaina perineurovascular como una estructura tubular, fibrosa y contínua ha llevado a algunos autores como Winnie (16) a postular que se podría realizar un bloqueo de la extremidad superior con una sola inyección en cualquier punto de la vaina, siendo el volumen de anestésico local utilizado, el principal determinante para un bloqueo exitoso. Sin embargo otros autores, mediante técnicas de disección anatómica, microscopía y Tomografía computada, han descripto la existencia de múltiples septos de tejido conectivo que se extienden hacia adentro que tabican la vaina en forma incompleta. Rorie y Thompson (17), en disecciones realizadas en cadaveres, encontraron tabiques fibrosos y propusieron que la vaina era multicompartimental, formada por capas delgadas del tejido fibroso que rodean el plexo, con extensiones internas formando pequeños tabiques. Como resultado, se crean compartimientos de fascia individuales para cada nervio. Estos autores postulan que estos compartimientos pueden limitar funcionalmente la extensión circunferencial de las soluciones inyectadas en un solo punto, requiriendose separar las inyecciones en cada compartimiento para lograr un bloqueo eficiente.
Partridge (18) describió la vaina como múltiples capas de tejido conectivo delgado rodeando el paquete vasculonervioso y también encontró tabiques fibrosos. Los mismos eran finos e incompletos por lo cual no impidieron la difusión de gelatina coloreada y por ende de los AL no justificando las inyecciones múltiples para cada nervio. 
Por último Winnie (15), Vester-Andersen (17) y Zazzarini (18) no los han encontrado y basan su técnica de bloqueo del plexo braquial, en la inyección del anestésico local intraaponeurótica o perivascular.
Morimoto y cols. (30) utilizando ecografía en 30 pacientes para la realización de bloqueos infraclaviculares, analizaron la presencia de tabiques y su efecto sobre la distribución del anestésico local. Describieron la presencia de tabiques en 4 pacientes de 6 en los que se había observado una distribución unilteral del anestésico local. Todos los tabiques observados se encontraron en la cara posterolateral de la arteria axilar, por lo cual el anestésico local parecería no alcanzar el cordón posterior. No se observaron tabiques en los 22 pacientes en los que la distribución del anestésico local no sufrió restricciones. En todos los casos el bloqueo fue exitoso y se emplearon inyecciones múltiples en los casos donde se observaron tabiques, concluyendo que la presencia de tabiques dentro de la vaina perineurovascular puede influenciar la distribución del anestésico local. Para otros autores, la presencia de tabiques hace necesaria la inyección múltiple en los distintos cordones (27 
28) lo cual mejora la tasa de éxito de bloqueos infraclaviculares.  Una revisión sistemática reciente (32) aportó cierta evidencia de que las técnicas de inyecciones múltiples con neurolocalización en bloqueo axilar del plexo braquial proveen anestesia más efectiva que la inyección única o doble. Sin embrargo, no hubo evidencia concluyente acerca de otros resultados como la seguridad de dicha técnica. 
Todos estos trabajos demuestran que la descripción de la vaina compartimentada es generalmente bien aceptada, pero su significado clínico aun continua en discusión.   
Estudios recientes han puesto en duda la naturaleza y existencia misma de la vaina a nivel axilar. Cornish y Leaper, (29) en un estudio utilizando tomografia computada con contraste a través de catéteres alrededor del plexo braquial y  del nervio ciático, observaron que las imágenes generadas eran idénticas con la excepción de que correspondían a localizaciones distintas. Considerando que para el nervio ciatico no se encuentra descripta ninguna vaina o envoltura, sino que se encuentra rodeado por estructuras anatómicas rígidas al igual que el plexo braquial, los autores postulan que estos hallazgos son inconsistentes con la existencia de una vaina alrededor del plexo braquial (lamentablemente uds están repitiendo un error que solo proviene de la cabeza de Cornish. Cuando el dice en su trabajo que el nervio ciático no tiene vaina y da una referencia del libro de Gray, esa referencia es falsa pues Gray en esa pagina y en ninguna menciona algo parecido. Todos los nervios periféricos tiene vaina de tejido conectivo fuera de su epineurio. La historia de los tuneles rigidos es algo que fácilmente se ve como falso en los laboratorios de anatomia).
Franco y cols. (31) en un trabajo de disección sobre 11 cadáveres embalsamados y uno fresco, observaron macroscópicamente la existencia de una vaina o estructura fibrosa alrededor del plexo braquial, conteniendo tejido conectivo laxo y sin ningún tipo de tabiques u organización aparente.
La disección cadavérica es una técnica proclive a crear planos en donde se espera encontrarlos. El tejido areolar puede, al ser disecado, simular una fascia. Sin embrago, con técnicas de sección criomicrotómicas, ninguna hoja de fascia ha sido evidenciable. La ilusión de una fascia tubular es en realidad sostenida por el patrón de difusion de las sustancias inyectadas, que son contenidas por las estructuras vecinas. Sin embargo, se han identificado, conexiones entre compartimientos que puede justificar el éxito de las técnicas de inyección única.

Dermatomas, Miotomas y Osteotomas


Se denomina dermatoma al area de piel cuya inervación es suplida por por la raiz dorsal (sensitiva) de cada nervio espinal. Cada segmento se dispone horizontalmente con excepción de C1 que no tiene componente sensitivo. Hay una clara y extensa superposición entre dermatomas periféricos consecutivos, ya que la división de una raíz individual, raramente produce una pérdida apreciable de la sensibilidad (19)
La distribución de los dermatomas ha sido estudiada trazando zonas de acuerdo a las erupciones de virus zoster, a la sensación residual después de seccionar las raíces a cada lado de un segmento intacto, a la falta de sensación después de la sección de la raíz o por el efecto de la anestesia, de la vasodilatation durante el estímulo de raíces, o del dolor con la compresión de la raíz del nervio y a enfermedad visceral [20). Los esquemas resultantes, muestran una falta de coincidencia considerable. 
También se ha notado que hay una  variabilidad substancial entre sujetos [21), quizás debido a interconexiones entre raíces. Como resultado de estos estudios, la inervación sensitiva de un sitio particular no se puede asignar con certeza a ningún segmento. Los dermatomas para la sensibilidad dolorosa y la temperatura exceden generalmente las dimensiones del dermatoma para el toque para la misma raíz.
Hay neuronas sensitivas individuales, de segundo orden en la medula que tienen sinapsis extensas con nervios cutaneos, que estan suprimidas y latentes y que se desemascaran sólo después de la pérdida de una aferencia periférica dominante.
La Inervacion motriz, en la misma manera que la función sensitiva, se puede analizar a base de las contribuciones segmentales o periféricas del nervio. Se denomina miotoma a la inervación segmentaria del músculo esquelético por la rama ventral (motora) del nervio espinal. La apreciación de estos detalles explica el movimiento inducido causado por el estímulo de los nervios en varios sectores del plexo braquial. Cuándo se estimulan eléctricamente los distintos nervios durante bloqueo de plexo de braquial, se provoca una pauta reconocible del movimiento específico para cada nervio mayor (Tabla 1).
El estímulo del tronco superior durante bloqueo interscalenico produce la elevación del hombro, la contracción del deltoides y del biceps.
El estímulo del nervio mediano tiene como resultado la pronación del brazo, la flexión de la muñeca, la aducción de dedo, la flexión de los dedos, y la oposición de pulgar.
El estímulo del nervio cubital provoca la desviación cubital de la muñeca, flexión metacarpofalangica y aduccion de pulgar.
La estimulación del nervio radial produce la extensión de la muñeca, la supinación del brazo, la extensión metacarpofalangica y abducción de pulgar.
Finalmente, la inervación de los huesos (osteotomas) no suele tener el mismo patrón segmentario que la inervación que los tejidos blandos (piel y músculos). (Fig. 24)

FIGURA 22.Distribución de los dermatomas sensitivos de la cara anterior y posterior del miembro superior.

FIGURA 23. Territorios cutáneos de los distintos nervios del miembro superior (modificado de 24)

Figura 24. Osteotomas de la extremidad superior con la misma en supinación y pronación (modificado de 6)

Tabla 1. Inervacion Motora de la Extremidad Superior
Nervio    Grupo Muscular(s)    Funcion/Acción
Circunflejo
(C5,C6)    Deltoides

Redondo Menor    Abduccción brazo; flexión y rotación interna brazo (fibras anteriores); extiende y rota el brazo (fibras posteriors).
Rota brazo lateral, adduction.
Supraescapular
(C5, C6)    Supraespinoso
Infraespinoso    Abduccións brazo
Rota brazo lateral; abducción (fibras superiores); adduction (fibras inferiores)
Musculocutaneo
(C5-C6)    Coracobraquial
Biceps (Long head)
Biceps (Short head)
Braquial anterior    Flexión y aduccion del brazo
Flexión del antebrazo y brazo.
Supinación mano.
Flexión del antebrazo.
Radial
(C5-C8)    Triceps (porción larga)
Triceps (haz lateral)
Triceps (haz Medial)
Brachial posterior
Extensor radial del carpo
Extensor dedos
Extensor cubital del carpo
Supinador
Abductor largo del pulgar    Extiende y aduce brazo
Extiende antebrazo
Extiende antebrazo
Flexiona antebrazo
Extiende y abduce la mano
Extiende dedos
Extención y aducción mano
Supina antebrazo
Abducción y extención del pulgar
Mediano
(C6-T1)    Pronator redondo
Flexor radial del carpo
Palmar largo
Flexor superficial delos dedos
Flexor largo del pulgar
Pronador cuadrado    Prona y flexiona el antebrazo
Flexiona y abduce mano y muñeca
Flexiona mano y muñeca
Flexiona mano, 1sero y 2da falange
Flexiona mano y falanges
Prona el antebrazo
Cubital
(C8-T1)    Flexor cubital del carpo
Flexor profunndo de los dedos
Musculos intrinsecos de la mano    Flexion y  aducción mano y muñeca
Flexiona las falanges y mano y muñeca
Flexiona, extiende, abduce y adduce falanges

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