Pediatría centrales

Anestesia Subaracnoidea en Pediatría


A pesar que entre los años 1933 y 1947, en Canadá e Inglaterra, se realizaron un número importante de anestesias intradurales en pediatría y la anestesia regional pediátrica pareció centrarse en la técnica caudal para circuncisiones.
En 1944, Lemon y Hager aplican la anestesia subaracnoidea contínua en pacientes pediátricos y hasta el año 1950, la anestesia subaracnoidea era una práctica habitual en pediatría 51-54.
En la década del 50, tanto en adultos como en niños, estas técnicas fueron declinando en el uso debido al desarrollo de relajantes musculares y anestésicos inhalatorios modernos (halotano en 1956) y en 1975 prácticamente cayeron en desuso para los pacientes pediátricos de U.S.A., por tres razones principales: miedo a los efectos adversos, falta de experiencia y problemas con la cooperación de los pacientes.

 

Características anatómicas y fisiológicas


En el período embriogénico, hay un crecimiento más rápido de la región cefálica que la caudal conocido como gradiente antero-posterior que conforma un recién nacido con una cabeza grande, cuerpo medio y piernas cortas. Este gradiente se revierte con el crecimiento y desarrollo y deben tenerse muy en cuenta para realizar los bloqueos centrales 55, 56, Fig.1.

Fig. 1: Gradiente del crecimiento-desarrollo 15

En la etapa fetal, la médula espinal ocupa la totalidad del canal. Después del 4to mes de gestación, la columna crece más rápido que la médula y quedan establecidas las posiciones del cono medular y del saco dural, en relación al canal 1, 15-17, Fig. 2 y 3.
Las diferencias más importantes entre la columna vertebral de los niños y la de los adultos son el tamaño, la posición de la médula y la consistencia de los tejidos.

Fig. 2: Recién Nacido

 

Fig. 3: Niño de 1 año.

La posición definitiva del extremo medular entre L1 y L2 y el saco dural entre S1 y S2,  ocurre en el fin del primer año de vida, de tal manera que los reparos anatómicos que se utilizan en el adulto son los mismos que nos deben guiar en los niños mayores de un año.
La longitud de la médula espinal de un adulto es de 60 a 70 cm, la de un neonato es alrededor de 20 cm. Este hecho condiciona una relación longitud/peso de 4-5:1 en el recién nacido, por el cual hay una mayor absorción de anestésicos locales y por lo tanto se necesitan dosis mayores de anestésicos locales para lograr el bloqueo 16.
Durante el período neonatal, la pelvis tiene un diámetro vertical elongado con respecto a los diámetros sagital y lateral, es pequeña y con forma de embudo, característica ya presente en el feto y en el niño 57, Fig. 4.

Características del espacio subaracnoideo y del líquido céfalo-raquídeo


El espacio subaracnoideo en los niños y en los adultos es similar. El L.C.R. es incoloro, con una densidad de 1,003-1,009, pH ligeramente menor que el de la sangre arterial y concentración de bicarbonato de 23 mEq/L pero con pCO2 alta (48 mmHg.) 1.
La presión del L.C.R. en los niños es menor con respecto al adulto y su volumen total en los niños con pesos menores de 15 kg es mayor, 4 mL/kg, en relación al adulto que tiene 2 mL/kg, Gráfico I. De esta manera, la anestesia subaracnoidea en pediatría está sujeta a mayores requerimientos de anestésicos locales y menor duración de acción, especialmente en los lactantes 1, 16, 17, 58.

Fig. 4: Relación de las crestas ilíacas
Post-sup. en las diferentes edades

Gráfico I: Producción de L.C.R. según las edades  59, 60.

Equipamiento, Anestésicos Locales y Dosis


Para que la punción se pueda realizar más fácilmente, es aconsejable utilizar agujas cortas y rígidas de 35 mm. de longitud en los niños menores de 5 años y de 35-50 mm. entre los 5 a 10 años de edad aunque la punción, en mayoría de los casos, se puede realizar con una aguja de 45 mm.1, 16, 17, 61-64.
Sin embargo, también podemos realizar la punción con las agujas de los catéteres cortos de teflón 22 y 24 G, pero debemos tener en cuenta que, si bien tienen la ventaja de ser rígidas y facilitarnos la penetración de los tejidos, tienen la desventaja de poder arrastrar piel hasta el espacio subaracnoideo por la falta de mandril 4, 65. 
Se deben utilizar jeringas de pequeño volumen, insulina ó tuberculina de 1 mL y también las de 2-3 mL 1, 61-63.
Los anestésicos locales que se utilizan preferentemente en la anestesia subaracnoidea para el paciente pediátrico son la bupivacaína, la lidocaína y la tetracaína en soluciones hiperbáricas, isobáricas ó hipobáricas 1.
Las dosis que se emplean en los neonatos especialmente y en los infantes, son mayores y tienen una duración menor que en los adultos debido a:

a)    Aumento del volumen relativo del L.C.R.
b)    Incremento relativo de la superficie o área de exposición de la médula espinal y las raíces.
c)    Recambio importante diario del L.C.R.
d)    Gran volumen de distribución (Vd).
e)    Gasto cardíaco elevado.
f)    Menor cantidad de nódulos de Ranvier. 

El esquema de dosificación que utilizo preferentemente es el que se observa en la Tabla VII, con una solución hiperbárica de bupivacaína al 0,5 % sin epinefrina que proporciona un nivel adecuado T7-10 según el peso del niño 1, 16. La Tabla VIII muestra la duración de acción de los bloqueos subaracnoideos realizados con bupivacaína al 0,5 % en solución hiperbárica e isobárica sin epinefrina.

Peso-kg    mg/kg    mL/kg
< 5    0,5-0,8    0,1-0,16
5-15    0,4    0,08
> 15    0,3    0,06

Tabla VII: Dosis de bupivacaína 
0,5 % hiperbárica.

Anestésico Local    mg/kg    Duración en minutos
Bupivacaína 0,5 % hiperbárica s/e    0,3-0,6    75 ± 10
Bupivacaína 0,5 % isobárica s/e    0,3-0,8    70 ± 25

Tabla VIII: Duración de acción de la bupivacaína 0,5 % sin epinefrina.
Solución hiperbárica e isobárica.

Otros esquemas de dosificación que se pueden utilizar son:

  • Bupivacaína 0,5 % sin adrenalina en solución isobárica: niños menores de 2 kg, 0,6 mg/kg (0,12 mL/kg); 2-5 kg: 0,5 mg/kg (0,10 mL kg) y mayores de 5 kg: 0,4 mg/kg (0,08 mL/kg) 1.
  • Bupivacaína 0,5 % con adrenalina en solución isobárica: niños menores de 2 kg, 0,6 mg/kg (0,12 mL/kg); 2-5 kg: 0,5 mg/kg (0,10 mL kg) y mayores de 5 kg: 0,4 mg/kg (0,08 mL/kg) 1.
  • Bupivacaína 0,5 % con adrenalina en solución isobárica ó hiperbárica: 0,6-0,8  mg/kg (0,12-0,16 mL/kg) para alcanzar niveles bajos o medios 16; 1mg/kg (0,2 mL kg) 2, 66-70.
  • Bupivacaína 0,5 % sin adrenalina en solución isobárica: niños menores de 2 kg: 1,25 mg (0,25 mL); 2-5 kg: 3,75 mg (0,75 mL) y mayores de 5 kg: 5 mg (1mL) 39.
  • Bupivacaína 0,5 % sin adrenalina en solución isobárica: 0,8-0,86 mg/kg (0,16-0,17 mL/kg) 66.
  • Bupivacaína 0,75 % sin adrenalina en solución hiperbárica: 0,6 mg/kg (0,12 mL/kg) 4.
  • Lidocaína 0,5 % sin adrenalina en solución hiperbárica (dextrosa 7,5 %): 1,5-2,5 mg/kg (0,03-0,05 mL/kg) 1.
  • Lidocaína 0,5 % sin adrenalina en solución hiperbárica (dextrosa 7,5 %): 1-3 mg/kg (0,2-0,6 mL/kg) 17.
  • Ropivacaína 5 mg/mL, isobárica: 0,5 mg/kg (0,1 mL/kg), alcanza un nivel T10 con una duración promedio de 96 minutos 71.


Con respecto del agregado de vasoconstrictores a las soluciones de anestésicos locales que se van a aplicar en el espacio subaracnoideo, con el objetivo de prolongar la duración de acción de los mismos, algunos autores recomiendan el agregado de adrenalina 1:100.000 (0,01 mg/mL), consiguiéndose cerca del 30 % de incremento sin efectos deletéreos 2, 17, 72, especialmente en los anestésicos locales de corta duración como la lidocaína.

Técnica de la punción y posiciones


El objetivo de la técnica es colocar un anestésico local en el espacio subaracnoideo en contacto directo con los tractos medulares motores y sensitivos, para lograr una analgesia adecuada con dosis bajas 1.
Con el propósito de evitar la lesión directa de la médula espinal, se debe tener en cuenta que la punción lumbar, para realizar un bloqueo anestésico en el recién nacido, debe realizarse preferentemente en L4-L5 ó L5-S1, que las resistencias de los tejidos en los niños son menores que en los adultos, lo que facilita la penetración de la aguja y que las distancias entre la piel y la duramadre, a nivel lumbar, según las edades son 1,16, 63:

Recién nacido: 12 - 15 mm.
Menor de 5 años: 15 - 25 mm.
5 - 8 años: 30 - 40 mm.

Se puede realizar el cálculo de la distancia entre la piel y la duramadre en mm., utilizando la siguiente fórmula, de acuerdo al peso del niño: 0,8 x (peso en kg. + 10), ejemplo: un niño de 5 kg de peso corporal tiene una distancia piel-duramadre de 12 mm., en la región lumbar.
La punción subaracnoidea puede ser realizada bajo anestesia general colocando al niño en decúbito lateral con los muslos flexionados y la columna convexa hacia fuera 73, 74. Cuando la punción se realiza en posición sentada con el niño despierto, neonatos y ex-prematuros menores de 3 meses, debe evitarse la flexión exagerada de la cabeza para no producir una obstrucción respiratoria, Figura 2 (Fotos del autor).
La asepsia de la zona de la punción se debe realizar con una solución previamente calentada, Figura 3 (Foto del autor) y    la aguja debe ser introducida en forma perpendicular a la piel justo por debajo de la apófisis espinosa de la vértebra adyacente, Figura 4 (Foto del autor) y una vez alcanzado el espacio subaracnoideo, la solución del anestésico local debe ser inyectada en alrededor de 20 segundos para evitar el ascenso rápido del fármaco 2, Figuras 5 y 6 (Fotos del autor).

 


Figura. 1 y 2: Posiciones correctas para evitar la flexión de la cabeza.



Figura. 3: Asepsia de la zona de punción.

Figura. 4: Introducción de la aguja.


Figura. 5 y 6: Inyección del anestésico local.

Si la solución del anestésico local utilizada es isobárica o hipobárica, una vez finalizada la punción, el niño debe ser colocado en posición supina horizontal. Pero si se utilizó una solución anestésica hiperbárica, debe colocarse al niño en una posición con la cabeza y el tórax elevadas alrededor de 15-30° durante 2-3 minutos, para evitar el ascenso del anestésico local  2, 16, como se observa en la Figura 7 (Foto del autor).

Figura 7: Posición de cabeza y tórax elevados.

El bloqueo se motor se instaura rápidamente en 1-2 minutos y nunca deben elevarse las piernas por encima del tórax antes de los 2-3 minutos, sino que debe elevarse al niño en posición horizontal para cualquier movimiento que deba realizarse, como por ejemplo la colocación de la placa del electro bisturí, Figura 8 (Foto del autor).

Figura. 8: Elevación horizontal del niño.

Luego de instalado el bloqueo, se colocan los monitoreos, ECG., oximetría de pulso y tensión arterial  en los miembros inferiores, especialmente esta última para que la compresión intermitente del manguito no moleste al niño. La vía venosa puede colocarse después del bloqueo, en los miembros inferiores, debido a la escasa o nula repercusión de la anestesia subaracnoidea sobre la tensión arterial en los niños hasta los 6-7 años de edad, como veremos más adelante 19, 75.
En la Figura 9 (Foto del autor) muestra al lactante durante la intervención quirúrgica. La jeringa que se observa contiene dextrosa al 10 % utilizada para saborizar el chupete. En los niños mayores puede utilizarse una sedación con midazolám en dosis de 0,05-0,1 mg/kg IV.

Figura 9: Intervención quirúrgica y confort.



La repercusión hemodinámica de la anestesia subaracnoidea es dependiente de la edad. Los niños menores de 7-8 años no presentan variaciones cardiovasculares significativas luego de la administración subaracnoidea o epidural de anestésicos locales, inclusive con niveles altos de bloqueo torácico 5, 76, 77. En este grupo etario, la resistencia vascular sistémica depende fundamentalmente del nivel de catecolaminas circulantes y no tanto de la respuesta del sistema nervioso simpático, que se encuentra todavía en desarrollo, lo cual resulta en un menor tono simpático basal comparado con los adultos 70, 78.
En neonatos con anestesia subaracnoidea total, se han reportado apneas, pero sin cambios en la presión sanguínea sistémica 79.
En los niños menores de 7 años, normovolémicos y función miocárdica normal, con anestesia subaracnoidea, la presión arterial y el gasto cardíaco prácticamente no se modifican, por lo que no es necesario realizar carga de líquidos antes del bloqueo. Pero puede haber cambios hemodinámicos importantes en pacientes con ayuno prolongado y deshidratación, por lo que debemos descartar la posibilidad de una hipovolemia antes de realizar un bloqueo subaracnoideo, independientemente de la edad del paciente.
En los niños mayores de 7 años, la caída de la tensión arterial es similar a la que se observa en los adultos y debe prevenirse con la reposición de volumen antes del bloqueo.

Resumiendo la técnica de la anestesia subaracnoidea en el niño, debemos tener en cuenta:

1.    Planificar y evaluar al niño.
2.    Tener un ayudante entrenado.
3.    Trabajar tranquilo y cómodo.
4.    Tener el tiempo necesario para reconocer los reparos anatómicos.
5.    Respetar la posición del paciente para realizar la punción.
6.    No flexionar exageradamente la cabeza del niño para evitar la hipoxia, especialmente en los recién nacidos y los lactantes.
7.    Realizar la punción en L4-5 o L5-S1.
8.    Si al introducir la aguja 15 mm., en el neonato o en el lactante, no fluye L.C.R., retirarla y repetir la punción.
9.    Evitar la pérdida excesiva de L.C.R.
10.    Inyectar lentamente la solución anestésica.
11.    No permitir que movilicen al niño hasta que se instale el bloqueo.

Complicaciones

  • La hipoxemia, la apnea intraoperatoria y la bradicardia, pueden manifestarse en general por la prematurez, dolor, posición inadecuada durante la punción o hipoventilación secundaria a un bloqueo subaracnoideo alto, el cual puede presentarse por la utilización de dosis elevadas de anestésicos locales o por la extensión del bloqueo, como puede ocurrir por movimientos, inyección rápida y barbotage 1, 75, 80- 82.
  • El nivel del bloqueo subaracnoideo también puede extenderse por la existencia de una menor cantidad de L.C.R., como ocurre en los niños tratados con diuréticos, circunstancia que nos obliga a utilizar dosis menores de anestésicos locales 78.
  • La incidencia de cefalea post-punción es muy baja o nula, sobretodo en los niños menores de 2 años. Un estudio, realizado en pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 2-17 años, una incidencia del 2 % luego de punciones realizadas con agujas 20-22 G, pero sin distribución con respecto a la edad  83. También se ha comprobado que la incidencia de cefalea es rara en niños menores de 11-13 años con patología oncológica, comparados con niños mayores y adolescentes 16. Diversos autores informan que la incidencia de cefalea pos-punción está por debajo del 5 % en niños de todas las edades, a pesar que la aparición de cefalea es más elevada en los niños mayores; sin embargo en la mayor parte de los casos fue leve o moderada y desapareció de manera espontánea 4, 84-86.
  • En 22 niños, con edades comprendidas entre 3 y 8 años, a quienes se les realizaron anestesias subaracnoideas con agujas 22 G, se observaron 3 casos de cefalea pospunción, pero cuando la punción se realizó con agujas 24, 25 y 26 G en 60 niños de 2-8 años, no se observaron cefaleas 61.
  • Se mencionan algunos métodos de protección contra la aparición de cefalea pos-punción en los niños pequeños 16, 87:


a)    Mayor producción y recambio de L.C.R.
b)    Menor presión del L.C.R. y por lo tanto, menor fuga del mismo.
c)    Cambios hormonales de la edad.

  • La formación de un tumor epidermoide lumbar, como consecuencia del arrastre de células de la piel por emplear, para la punción, agujas sin estiletes, es muy rara pero esta descrita 70, 88-92.
  • Las complicaciones neurológicas como consecuencia de un bloqueo subaracnoideo, son extremadamente raras, especialmente en los recién nacidos y lactantes  16, 17.


Indicaciones

En general, las indicaciones de la anestesia subaracnoidea dependen de las condiciones del paciente y del tipo de cirugía, pero fundamentalmente puede ser utilizada en procedimientos extraperitoneales como reparación de hernias, cirugía abdominal alta, procedimientos perineales, cirugía de genitales externos y procedimientos ortopédicos de miembros inferiores con duraciones entre 45 y 70 minutos y en niños con 1, 16, 38, 40, 93-97:

  • Patología pulmonar crónica.
  • Patología pulmonar obstructiva.
  • Patología restrictiva respiratoria.
  • Patología cardiovascular.
  • Miopatías.
  • Síndrome de Hipertermia Maligna.
  • Prematuros y exprematuros con menos de 60 semanas pos-concepcionales (mayor probabilidad de apnea).
  • Reparación de mielomeningocele.
  • Epidermolisis bullosa.
  • Procedimientos fuera del área del quirófano.
  • Obesidad.


Contraindicaciones y limitaciones

Además de considerar las mismas contraindicaciones que tenemos en cuenta con el adulto, debemos agregar algunas casi propias del paciente pediátrico:

1.    Experiencia del operador.
2.    Duración del bloqueo.
3.    Negativa de los padres.
4.    Infección local o sistémica.
5.    Alergia a los anestésicos locales.
6.    Aumento de la presión endocraneana.
7.    Hidrocefalia.
8.    Hemorragia intracraneal.
9.    Hipovolemia no corregida.
10.    Espina bífida.
11.    Mielomeningocele, es una contraindicación relativa ya que hay trabajos que demuestran la efectividad de esta técnica en los niños con esta patología 93, 94.
12.    Trastornos de la coagulación.

Concluyendo, la anestesia subaracnoidea en pediatría es una técnica sencilla de realizar y, prácticamente carente de complicaciones y consecuencias, característica que la ubica dentro de las opciones para las prácticas del anestesiólogo.

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Dr. Eduardo Adolfo Casini
Médico Anestesiólogo del Hospital Italiano de Buenos Aires
M.N. 48070
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