Pediatría periféricos

Bloqueos de la pared tóraco-abdominal

 

Bloqueo intercostal

El bloqueo intercostal consiste en poner en contacto al nervio en la región más cerca de su salida del canal medular con anestésicos locales  con el fin de producir una desaferentación transitoria.
Desde la salida del foramen intervertebral, el nervio espinal torácico se bifurca, dando lugar a un ramo dorsal o posterior y uno ventral o anterior.
Los ramos posteriores son doce y se dividen en 3 grupos:
1.    Ramo posterior del primer nervio torácico. Se comporta como los ramos cervicales que lo preceden, con ramos musculares y cutáneos.
2.    Ramos posteriores de los 7 nervios torácicos siguientes. Cada uno se divide en dos ramos: uno lateral o muscular para los músculos de los canales vertebrales y un ramo medial o musculocutáneo para la piel.
3.    Ramos posteriores de los 4 últimos nervios torácicos. No dan ramos mediales. Se comportan como los ramos lumbares.
Los nervios intercostales conforman las ramas anteriores de los doce nervios torácicos. Cada rama anterior de los nervios torácicos, después de haber dado el ramo comunicante al ganglio simpático cercano, se coloca lateralmente hacia el espacio intercostal correspondiente y recorre el surco de la costilla bajo la arteria y la vena, entre los dos músculos intercostales, antes de encontrar el músculo intercostal interno, correspondiéndose internamente con la fascia endotorácica y la pleura. A lo largo de su recorrido, cada nervio intercostal emite ramas musculares para los músculos intercostales, subcostales, elevadores de las costillas, transverso del tórax, serratos posteriores, músculos anchos del abdomen, recto del abdomen, piramidal y parte del borde del diafragma (cinco últimos intercostales).
El ramo cutáneo lateral acompaña al nervio intercostal principal hasta la línea medio axilar donde alcanza el tejido subcutáneo para dividirse en ramas anterior y posterior, que inervan la piel de la pared lateral y anterior del tórax, región mamaria, espalda y región escapular.
Ramo Cutáneo Lateral, esta rama atraviesa el músculo intercostal interno y se hace subcutánea a lo largo de una línea vertical que parte de la porción media de la cavidad axilar. Cada rama se divide en una rama anterior y posterior, y cada una se distribuye en ramificaciones sensitivas para la piel de la región lateral del tórax o del abdomen.
Ramo Cutáneo Anterior, ramo terminal del nervio pasa lateralmente al esternón y se distribuye en la piel de la región anterior del tórax o del abdomen 

Los nervios intercostales 2º al 6º inervan las paredes del tórax. Las divisiones anteriores primarias de los nervios 7º al 11º son los nervios intercostales toracoabdominales.

Algunos nervios intercostales presentan características particulares. El primer nervio intercostal participa en la formación del plexo braquial y no da ninguna rama cutánea lateral sino que se anastomosa con el nervio cutáneo medial del brazo, formando el nervio intercostobraquial. La división anterior del 12º nervio torácico es el nervio subcostal, que es el más grande de todos, da una rama que se une al primer nervio lumbar, para terminar en ramas que inervan la piel de la región glútea, trocantérica y de la piel suprapubiana.

Indicaciones
Al ser una técnica simple se la emplea en toracotomías medias y bajas y laparotomías a cualquier nivel. Se puede realizar con bupivacaína, ropivacaína con adyuvantes como la clonidina a dosis correspondientes y se pueden dejar catéteres.

Técnica
El bloqueo se realiza deslizando a cefálico la piel para punzar con aguja 25G sobre el cuerpo de la costilla a nivel del arco posterior (línea axilar posterior), tendiendo a realizarlo lo más posterior posible, el pabellón de la aguja debe estar con solución para advertir el reflujo de sangre o la aspiración al espacio pleural.

Fig.1 a Fig.3

Bloqueo paraumbilical

 

El bloqueo paraumbilical, que se puede realizar ubicando la vaina de los rectos anteriores del abdomen,  tiene como objetivo bloquear los dermatomas periumbilicales  inervados por el 10° par de nervios intercostales, se puede ayudar con ecografía para ubicar músculos y vasos pero difícilmente el nervio.

Los músculos rectos del abdomen se localizan en la cara anterior de la pared abdominal, con inserción superior en la apófisis xifoides y los cartílagos costales 5°, 6° y 7°, y la inferior en la sínfisis del pubis.
Están rodeados de una vaina aponeurótica cuya longitud está dividida en tres o cuatro partes por tabiques fibrosos. La inervación de la pared anterior del abdomen y de los músculos rectos proviene de los nervios torácicos inferiores originados de las raíces T7-T12, se localizan entre la cara visceral del músculo recto del abdomen y su aponeurosis.

El punto de punción se sitúa medial al borde lateral del recto del abdomen, a unos 3-5 cm del ombligo dependiendo del tamaño del paciente. De forma ideal, se efectúan cuatro puntos de inyección en cuadrado, centrados sobre el ombligo,  con una variante que consiste en limitarse a dos inyecciones en abanico alrededor del ombligo, a partir del punto de punción en el borde lateral del músculo recto del abdomen.

Fig.4 a Fig.6El objetivo del bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen es bloquear todos los nervios que discurren en el interior de dicha vaina, es decir, los nervios torácicos inferiores (T7-T12). Se emplea una aguja del calibre 25-21 G de bisel corto de 50 mm de longitud. La percepción de un resalto indica que se ha atravesado la aponeurosis anterior del músculo recto del abdomen. La profundidad es variable en función del grosor del panículo adiposo. A continuación se orienta la aguja tangencialmente en sentido medial según un eje de alrededor de 45°, procurando no atravesar la aponeurosis visceral. 

Este bloqueo, durante una anestesia general, es útil para la analgesia postoperatoria tras la reparación de hernias umbilicales y laparoscopías.

Complicaciones

Son excepcionales. Es posible atravesar la aponeurosis visceral, lo que tiene por consecuencia una ineficacia del bloqueo, e incluso atravesar el peritoneo sin que esto suponga un riesgo especial. Se han descrito también hematomas de la arteria epigástrica, de infección del sitio de punción e incluso abscesos profundos.

 

Bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico

 

Pauchet describió inicialmente esta técnica en 1927 y Dalens la retomó en anestesia pediátrica (en este caso, con un solo punto de punción situado entre los dos descritos en adultos).

Bloqueo de la cresta ilíaca:

Bloqueo de los abdominogenitales mayor y menor (Iilohipogástrico e ilioinguinal) nervios sensitivo-motores.

Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal proceden de las raíces T12 y L1 del plexo lumbar. Discurren ambos en el psoas y después entre la cara anterior del cuadrado lumbar y el riñón, según un trayecto oblicuo inferolateral hacia la espina ilíaca anterosuperior. A este nivel, discurren en la pared abdominal anterior en sentido inferoanterior.

Fig 7

Nervio iliohipogástrico

A nivel de la cresta ilíaca, atraviesa el músculo transverso y después discurre a lo largo de la cara posterior del músculo oblicuo interno. En este punto, proporciona un ramo glúteo que inerva la parte superior de la nalga y después se divide en dos ramos terminales, uno abdominal que atraviesa los músculos oblicuos en sentido posteroanterior para inervar la pared anteroinferior del abdomen, y el otro genital, que discurre de forma subcutánea e inerva la piel a nivel del pubis, de los labios mayores o del escroto y de la parte superomedial del muslo.

Nervio ilioinguinal

Está situado en el mismo plano músculo-aponeurótico que el nervio iliohipogástrico, pero por debajo de él.
Tras la cresta ilíaca, atraviesa el músculo oblicuo interno y se divide en dos ramos: uno abdominal y otro genital, ramos terminales del nervio iliohipogástrico.

Nervio genitocrural o genitofemoral

Procede de las raíces L1 y L2 del plexo lumbar. Discurre por el psoas, aparece en su cara anterior y desciende bajo la fascia ilíaca, por detrás del ligamento inguinal, se divide en dos ramos: uno genital y otro femoral. El ramo genital se introduce en el orificio profundo del conducto inguinal, se localiza por detrás de las cubiertas del cordón, inerva el cremáster y termina en la piel del escroto o de los labios mayores. El ramo femoral sale de la fascia ilíaca y pasa bajo el ligamento inguinal. Inerva la piel del triángulo de Scarpa.

Indicaciones:

Toda intervención que incluya la zona inguinal (inguinotomías) en hernias, orquidopexias, etc. 
No se aconseja como método anestésico único, pero si para la analgesia intra y postoperatoria.
El nervio genitocrural no es abarcado con esta técnica pues va por dentro y penetra en el conducto inguinal, por lo que se aconseja suplementar con métodos de irrigación (1-2ml de bupivacaína al 0,5%, se lo deja actuar por unos 30 segundos y luego se aspira o seca el campo antes de cerrar la aponeurosis).

Técnica

Parámetro anatómico: espina ilíaca ántero-superior. (EIAS)

Posición: decúbito dorsal.

A un centímetro por dentro y a nivel de la espina se punciona hacia adentro y a caudal, utilizando una aguja de bisel corto, buscando atravesar piel, TCS y aponeurosis del músculo oblicuo mayor (pop aponeurótico) por debajo de la misma se inyecta en abanico (1-3 cm de ancho).

Los nervios discurren generalmente entre los músculos oblicuo mayor y menor a este nivel.

Se encuentran a 20-30 mm de profundidad, una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor o externo del abdomen. Al atravesarse se aprecia un resalto, inclinando la aguja 45° hacia la línea media se comienza a inyectar la solución de bupivacaína 0,125% o 0,25% con o sin adrenalina a 2 mg/kg, con volumen aproximado de 0,5 ml/kg. Después se continúa la progresión en profundidad en busca de una segunda resistencia a 40-45 mm de profundidad, correspondiente a la aponeurosis del músculo oblicuo interno. Al atravesarla también se aprecia un resalto. Se inyectan de nuevo 5 ml de solución anestésica inclinando la aguja 45° hacia la línea media. La inconstancia de la presencia del nervio en uno u otro espacio aponeurótico es lo que hace que se infiltren los dos espacios para aumentar la tasa de éxito.


Este bloqueo fue descrito con tres puntos de punción,

 

  1. el primero, en un punto  localizado en la unión de los 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea que une el ombligo con la espina ilíaca ántero-superior.
  2. El segundo punto está situado en la unión entre el tercio lateral y los dos tercios mediales de la línea que une la espina ilíaca ántero-superior con la espina del pubis. Estos dos puntos de punción permiten bloquear los ramos terminales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
  3. El tercer punto está situado en la unión entre el tercio medial y los dos tercios laterales de la línea que une la espina ilíaca ántero-superior con la espina del pubis, ramo femoral. Este tercer punto de punción permite bloquear los ramos terminales del nervio genitocrurall.


Este bloqueo también es útil en el tratamiento del dolor crónico inguinal.

Por último, para optimizar la realización de este bloqueo, es necesario infiltrar la zona de incisión quirúrgica por planos (debido a posibles inervaciones provenientes del nervio ilioinguinal contralateral).

 



Fig.8

Fig.9

Complicaciones

Son excepcionales. Al igual que antes, es posible atravesar el peritoneo sin que esto suponga un riesgo especial. También puede producirse un hematoma, una infección del lugar de punción, e incluso un absceso profundo. Con más frecuencia, es posible que se difunda el efecto anestésico al nervio fémoro-cutáneo, lo que puede retrasar la deambulación.

Contraindicaciones: infección localizada.

Bloqueo del nervio fémoro-cutáneo:


Nervio sensitivo con una rama anterior que inerva la cara externa del muslo hasta la rodilla y una rama posterior que da sensibilidad a la cara póstero- externa del muslo.
Sale de la pelvis por la escotadura innominada (entre las dos espinas iliacas anteriores).
Vías de abordaje:

Suprainguinal de Brown-Dickens (por encima de la arcada)
Infrainguinal de Labat (por debajo de la arcada)

Posición: decúbito dorsal indiferente.
Parámetros anatómicos:
1) espina ilíaca ántero-superior. (EIAS)
2) arcada inguinal.

Por la vía suprainguinal se palpa la EIAS y a un centímetro por dentro y por encima de la misma se penetra con aguja de bisel corto, a mayor profundidad que con el bloqueo de la cresta ilíaca (pasar aponeurosis del oblicuo mayor, menor y transverso).

La vía infrainguinal: utilizando los mismos parámetros anatómicos y posición, punto de punción: 0,5 - 1cm por debajo de la arcada inguinal se punza con aguja de bisel corto hacia cefálico y levemente medial, con el fin de traspasar la fascia lata, se infiltra en abanico, previamente se percibe pérdida de resistencia con ligera presión continua sobre el émbolo de la jeringa.
Si se realiza otro bloqueo conjunto se debe disminuir la dosis para no exceder las dosis máximas.

 

Bloqueo peneano (subpubiano)

Históricamente el bloqueo peneano fue realizado con técnicas que tenían como fundamento, el evitar en lo posible la toxicidad de los anestésicos locales y fueron ampliamente utilizados: bloqueos de conducción tipo Oberts, bloqueo circular de Hackenbruch, intravenoso de Bier, infiltraciones tipo Schleich; recomendando Braun y Bier en 1914 y Pauchet en 1917, la infiltración circular de la base del pene como la anestesia de elección para este órgano, aunque los primeros usaban unos 100 ml de novocaína al 0,5%, y Pauchet solamente 40 ml. Un aspecto importante de las infiltraciones anestésicas del pene, era el lugar en que éstas se llevaban a cabo, recomendando Braun hacer siempre las inyecciones en la base del pene y evitando las infiltraciones circulares, ya que podían dar lugar a trastornos tróficos.

De lo anteriormente expuesto y de una manera esquemática podemos decir que en la cirugía del pene se usaron todas las técnicas de anestesia regional: la endovenosa de Bier; la intraarterial de Goyanes según el concepto planteado por el Dr. Broton; la infiltrativa según Reclús y Schleich; la de conducción o bloqueos nerviosos según Oberst y Hackenbruch; la intracavernosa del Dr. Azúa y colaboradores, la tópica y los bloqueos centrales en sus variantes de espinal, epidural y caudal.

Técnica

Con el paciente en decúbito supino, con una aguja 25-23-21G se inserta por debajo del medio del arco púbico (infrapubiano), sobre el ligamento suspensorio, traccionando caudalmente con la otra mano el pene, se inyecta la mitad del volumen total en la línea media (0,2ml/kg), se retira la aguja hasta un plano superficial se redirije hacia la izquierda en el mismo plano que la punción anterior allí se inyecta la mitad del volumen que queda (0,1ml/kg), se retira nuevamente la aguja hasta un plano superficial y redirije  hacia la derecha donde se termina de inyectar la solución de AL (0,1 ml/kg). La resistencia a la inyección debe ser mínima, cuando se traspasa la fascia de Buck (que reviste los cuerpos cavernosos) se transforma en un bloqueo intracavernoso donde el volumen de inyección debe ser mínimo, y se nota por la resistencia aumentada.

Después de la aspiración se inyecta en función del peso del paciente (1mg/kg bupivacaína 0,25-0,5%+ 1mg/kg lidocaína 1%, soluciones sin adrenalina). Sin poner la aguja de la piel se repite el procedimiento en el otro lado. La aguja entonces puede ser retirada en su totalidad o retirada de la piel y la parte dorsal de un anillo de bloqueo realizado.

Indicaciones

En toda cirugía que incluya la piel del prepucio, cuando la cirugía incluye planos profundos e inclusión de regiones de otros nervios se realiza un bloqueo caudal.

 


Fig.10 a Fig.13

Autoevaluación:

1. Como complicación en la realización del bloqueo caudal puede ocurrir:
A.    Punción vascular.
B.    Inyección intratecal.
C.    Disección perióstica.
D.    Punción intraósea
E.    Todas son correctas.

2. La dosis de bupivacaína hiperbara recomendada para un bloqueo regional subaracnoideo en un lactante con displasia broncopulmonar que se va a intervenir de hernia inguinal bilateral es de:
A.    0,1 mg/kg.
B.    1 mg/kg.
C.    0,5 mg/kg.
D.    1,5 mg/kg.
E.    2 mg/kg,

3. La dosis de morfina por vía caudal  recomendada es de:
A.    100 ug/kg.
B.    80 ug/kg.
C.    50 ug/kg
D.    30 ug/kg
E.    No se debe utilizar morfina por vía caudal en pediatría.

4. El bloqueo periférico de los nervios abdómino-genitales (ilioinguinal e iliohipogástrico) es recomendable realizarlo para analgesia intra y postoperatoria de:
A.    Cirugía proximal de muslo.
B.    Plástica de prepucio.
C.    Inguinotomías.
D.    Cirugía vesical.
E.    No es recomendable en ninguno de estos casos.

5. En el bloqueo infrapúbico del nervio dorsal del pene para las postioplastias, el aumento de resistencia a la inyección de la mezcla de anestésicos locales nos lleva a la posibilidad de:
A.    Punción subperióstica.
B.    Punción vascular.
C.    Punción de la fascia de Buck.
D.    Punción el ligamento suspensorio.
E.    Punción subcutánea.

Respuestas:
1.    E
2.    C
3.    D
4.    C
5.    C

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