Pediatría periféricos

Bloqueo nervioso somático paravertebral

Dependiendo del nivel donde se realiza se puede hacer a nivel cervical, torácico o lumbar.
A nivel torácico el espacio paravertebral anatómicamente tiene la forma de una cuña triangular, cuya base la forma el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, el agujero de conjunción y su contenido, mientras que la pleura parietal delimita la cara antero-lateral, la cara posterior está constituida por el ligamento costo-transverso que se extiende del borde inferior de la apófisis transversa por arriba al borde superior de la apófisis transversa de abajo continuándose por fuera con el espacio intercostal lateral.
Interponiéndose entre la pleura parietal y el ligamento costo-transverso se encuentra la fascia endotorácica, estructura fibro-elástica que se encuentra firmemente adherida al periostio de las costillas y al cuerpo vertebral, que se continúa caudalmente con la fascia transversalis posterior del abdomen y en el diafragma con los ligamentos arcuatos lateral y medial .
Entre la fascia endotorácica y la pleura parietal se encuentra una capa de tejido conectivo laxo la "fascia subserosa". La fascia endotorácica divide el espacio paravertebral torácico en 2 compartimientos faciales potenciales :
1.    Compartimiento paravertebral extrapleural anterior
2.    Compartimiento paravertebral subendotorácico posterior



Fig.1

El espacio paravertebral contiene el nervio espinal correspondiente (rama anterior y posterior), tejido graso, vasos y ramos comunicantes con la cadena simpática ubicada anteriormente, allí los nervios son fácilmente alcanzados por los anestésicos locales, que pueden difundir hacia dentro del espacio epidural a través del agujero intervertebral y al espacio paravertebral contralateral, la difusión cefálica todavía no esta bien definida pero se han descrito casos mientras que el límite inferior lo constituye el origen del músculo psoas mayor o psoas ilíaco            (discos y cuerpos de las vértebras y apófisis transversas de  T12 a L5, base del sacro dirigiéndose al trocánter menor del fémur)

Cuando se realiza el bloqueo en la región lumbar, tiene muchas similitudes con el bloqueo intercostal. En lugar de utilizar las costillas como parámetros anatómicos se utilizan las apófisis transversas vertebrales, los nervios lumbares salen de los agujeros intervertebrales (de conjunción) en un punto caudal al borde inferior de cada apófisis transversa, lo que les confiere una distribución de apariencia metamérica que conservan a nivel de todas las ramas posteriores y una parte de las ramas anteriores (únicamente a nivel torácico), cuando abandonan las vértebras, se sitúan en los espacios paravertebrales, donde pueden ser abordados y bloqueados individualmente.

Se dividen en una rama posterior pequeña que se distribuye en la piel de la parte posterior de la espalda y en los músculos paravertebrales, mientras que la ramas anteriores de los 4 primeros nervios lumbares junto con una pequeña rama del nervio T12 originan el plexo lumbar, que transcurre por el compartimiento plexico del músculo psoas mayor y la mayoría de las ramas periféricas se distribuyen en un plano lateral entre los músculos psoas y cuadrado lumbar.
El bloqueo nervioso de L1-L4 producirá un bloqueo motor y sensitivo de la ingle y región ántero-externa del muslo, para intervenciones intraabdominales, pélvicas e inguinales solo es necesario bloquear los 2 nervios lumbares superiores, que se dirigen hacia abajo inmediatamente de su salida por los agujeros intervertebrales, con un curso anterior a las puntas de las apófisis transversas del siguiente cuerpo vertebral lumbar más inferior, por ello una aguja colocada en el borde inferior y cerca del extremo externo de la apófisis transversa estará cerca de los nervios de 2 segmentos lumbares, por ello cada inyección de AL puede bloquear por los menos 2 segmentos.

Origen del plexo lumbar
Nervio periférico                                  Raíces
Ilioinguinal o abdominogenital menor         L1
Iliohipogátrico o abdominogenital mayor    L1-L2
Genitocrural                                        L1-L2
Fémoro-cutáneo                                  L2-L3
Crural o Femoral                               L2-L3-L4
Obturador                                        L2-L3-L4

Se los utiliza como complemento en la cirugía torácica, cardiovascular, urológica, abdominal o pelviana donde está incluido el plexo lumbar, o para el tratamiento del dolor genital e inguinal, como los síndromes de atropamiento nervioso que pueden seguir a la herniorrafia, se puede realizar con neurolocalizador debido a que los nervios espinales son mixtos (observando contracciones de los músculos paravertebrales con estimulación eléctrica con intensidad de 0,5 mA).

Objetivos de la técnica:
Localizar el espacio paravertebral o el mismo nervio espinal.

Posición del paciente:
Decúbito prono con realce debajo de su abdomen inferior para mejorar ventilación, cuando se realiza a nivel torácico superior se abren o elevan los brazos para separar las escápulas.
Se puede colocar en decúbito lateral o sentado cuando el bloqueo es torácico bajo o lumbar.

Fig.2

Reparos anatómicos:
Una línea que pase por el borde cefálico de la apófisis espinosa nos indica un plano que pasa por el borde caudal de su apófisis transversa homóloga a nivel lumbar.
Línea de las apófisis espinosas (1), luego se delimita con líneas que marcan el borde superior de las apófisis espinosas en la zona concerniente, perpendiculares a la anterior (2), posteriormente se marca en el lado a bloquear una línea paralela a la de las apófisis espinosas (3) a una distancia igual a la que separa 2 apófisis espinosas sucesivas (menos de 1 cm a más de 3 cm según la edad), o la distancia donde se palpe el borde externo de las apófisis transversas. Los puntos de punción se sitúan en la intersección de la líneas 2 con la 3, en el borde inferior de las apófisis transversas a nivel torácico y en el centro de la distancia intertransversa a nivel lumbar. La distancia entre 2 apófisis transversas es fundamental para localizar e imaginar la ubicación del espacio paravertebral para que el bloqueo tenga éxito.
Hay ecuaciones que nos ayudan a predecir la distancia lateral a la línea de las apófisis espinosas en pediatría: (Lönnqvist)
(en milímetros) = 10,2 + (0,12x peso en kg)
Y la profundidad  también en mm = 21,2 + (0,53x peso en kg)

Fig.3

Técnica:
Se introduce la aguja en forma perpendicular (punta Touhy, aisladas para neurolocalización o mandril de catéteres endovenosos) hasta chocar con la apófisis transversa  (hay tablas de referencia de profundidad según la edad y peso) se retira suavemente y se la desliza por el borde inferior de la misma, se busca pérdida de resistencia (con mandril líquido o gaseosa) para entrar al espacio paravertebral  y se inyecta el/los anestésicos locales.
Se han descrito técnicas que referencian el borde superior de la apófisis transversa y también técnicas mediales (1 cm por fuera de la línea media con dirección externa).
También se pueden realizar punciones únicas o múltiples pero no hay trabajos que comparen ambas técnicas, aparentemente una sola inyección con 0,25-0,3 ml/kg es tan efectiva como la técnica de inyección múltiple de 4-5 dermatomas, con 3-4 ml por sitio de punción.
La dosis total a utilizar es de 1 mg/kg de bupivacaína más 1 mg/kg de lidocaína con epinefrina en un volumen de 0,25 ml/kg puede producir una difusión sobre 5,7 segmentos (DS 1,6), mayor volumen predispone a un bloqueo sensitivo bilateral.
La difusión de los AL en el bloqueo paravertebral torácico parece no depender de la gravedad, pero hay tendencia preferencial para la difusión caudal del bloqueo
somático y simpático.

Fig.4

En resumen, es simple, fácil de realizar y  de aprender, la palpación de las costillas no es necesaria y los omóplatos no interfieren con el bloqueo, se puede colocar un catéter bajo visión directa en la cirugía torácica o videoasistida, la absorción de los AL es 4 veces menor que si se realiza un bloqueo intrapleural y no se pierde por los drenajes de tórax.

Fig.5

Indicaciones:
Analgesia intra y post-operatoria en:
1.    Cirugía torácica. (pulmonar y de pared)
2.    Videotoracoscopía.
3.    Cirugía renal y ureteral.
4.    Colecistectomía.
5.    Cirugía cardíaca mínimamente invasiva.
6.    Cirugía de mama.
7.    Neuralgia aguda post-herpética.
8.    Fracturas costales.
9.    Terapéutica de control de la hiperhidrosis.
10.    Manejo del dolor crónico.

Contraindicaciones:
Infección en el sitio de punción, empiema, tumor del espacio a bloquear, pacientes con cifoescoliosis y pacientes con toracotomías previas, pacientes con coagulopatías o terapia anticoagulante.

Complicaciones:
El grado de fallos varía entre el 6,8 al 10% y refleja la dificultad en identificar con precisión el espacio paravertebral.
Durante la ejecución se puede producir la inyección peridural, subaracnoidea o intravascular.
Dependiendo del nivel también se puede causar neumotórax, es posible la penetración intraperitoneal o punción de vísceras retroperitoneales pero sería resultado de error en la realización de la técnica.
Punción vascular 3,8%, hipotensión 4,6%, punción pleural 1,1% y neumotórax son las complicaciones descritas por Lönnqvist para el bloqueo paravertebral torácico.
La difusión de la solución anestésica es importante pudiendo alcanzar el espacio epidural en el 70% de los casos.
La cadena simpática puede ser bloqueada por la anestesia de los ramos comunicantes grises y blancos o por penetración profunda de los fármacos por debajo de la cadena, este bloqueo a veces es buscado y puede causar alteraciones hemodinámicas poco importantes en pediatría.

Bibliografía:

1.    Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001; 95 (3): 771-780.
2.    Dalens B. Bloqueos de los nervios del tronco en: Anestesia regional en niños y adolescentes. Ed. Masson-Williams&Wilkins. Barcelona 1998. 483-486.
3.    Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S. A thermografic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia 1995;50: 118-121.
4.    Karmakar MK, Booker PD, Franks R. Bilateral continuous paravertebral block used for postoperative analgesia in an infant having bilateral thoracotomy. Paediatr Anaesth 1997; 7: 469-471.
5.    Lönnqvist PA, Olsson GL. Paravertebral vs. epidural block in children: effects on postoperative morphine requirement after renal surgery. Acta  Anaesth Scand 1994; 38: 346-349.
6.    Lönnqvist PA. Continuous paravertebral in children. Initial experience. Anaesthesia 1992; 47: 607-609.
7.    Eng J, Sabanathan S. Continuous paravertebral block for post-thoracotomy analgesia in children. J Ped Surg 1992; 27: 556-557.
8.    Karmakar MK, Booker PD, Franks R, Pozzi M. Continuous extrapleural paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy analgesia in young infants. Br J Anaesth 1996; 76: 811-815.
9.    Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies. Br J Anaesth 2000; 84: 263-265.
10.    Lönnqvist PA, Hesser U. Deph from de skin to the thoracic paravertebral space in infats and children. Paed Anaesth 1994;4: 99-100.

 

PrintEmail