Bloqueos del nervio ciático

El uso del neuroestimulador amplió su indicación los últimos 15 años y hoy se ha transformado en un bloqueo más frecuente y más indicado que hace 20 años, con escasas complicaciones y con múltiples y variados abordajes.

En los últimos años se han descripto técnicas guiadas por ultrasonografía a nivel subgluteo y también parasacro, que requieren de un probe curvo de baja frecuencia y de mayor penetración, probablemente con el aumento del uso de la US también aumente proporcionalmente la frecuencia de ejecución de este bloqueo.

El bloqueo del nervio ciático, a diferencia de otros bloqueos presenta a priori entre los Anestesiólogos que practican anestesia regional varios inconvenientes.1. Es un bloqueo con indicaciones precisas y dependiendo de esta, poco frecuente en la práctica diaria y poco común de poder ver. También se lo considera difícil de realizar ya que es un bloqueo profundo que requiere agujas largas, una gran cantidad de líneas que hay que trazar con precisión y los reparos anatómicos que hay que recordar y saber reconocer para determinar el punto correcto de inyección, es un procedimiento que crea inseguridad en el anestesiólogo que no está habituado a ejecutarlo.
Compite contra otras técnicas analgésicas como los opiodes por via subaracnoidea o la peridural continua.

Existen también casos de lesiones nerviosas por inyecciones IM "dadas mal" en la zona glútea.2-3.

Por estas, y otras razones, aún teniendo muchas indicaciones, es poco utilizado en la práctica diaria.

 

Anatomía

Se forma de la unión del tronco lumbosacro L4-L5 y de las ramas anteriores de las raíces de S1-S2 y S3.

Emerge de la pelvis por la escotadura ciática mayor, pasa por debajo del músculo piriforme y está en contacto con el nervio ciático menor, que es más superficial.

En la zona glútea se encuentra ubicado en un plano profundo. Tiene forma acintada, el ancho, en el adulto, es de entre 1,5 y 2,5 cm y 0,3 a 0,5 cm de alto.

Muchas veces, y ya desde su formación, se pueden apreciar dos troncos, uno anterior: el ciático poplíteo interno, y el ciático poplíteo externo que, junto con el ciático menor antes mencionado, da como resultado la existencia funcional de tres nervios ciáticos.

En la nalga, el nervio ciático se encuentra ubicado entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor pero más cerca de la tuberosidad isquiática, desciende por la parte posterior del muslo en la línea media. Si todavía no se ha dividido, lo hace por lo general a la altura del vértice del hueco poplíteo entre la porción larga del bíceps y el semimembranoso.

A lo largo de su trayecto por la pierna, da origen a seis nervios colaterales para los músculos de la región que atraviesa y un nervio sensitivo (el nervio articular de la rodilla), que inerva la región externa de la articulación de la rodilla.
Las ramas terminales son el ciático poplíteo interno o tibial posterior y el ciático poplíteo externo o peroneo común o tibial anterior.

El nervio ciático poplíteo externo rodea el cuello del peroné y desciende por la cara anterior de la pierna dividiéndose en sus dos ramas terminales: el nervio peroneo superficial o musculocutáneo y el nervio peroneo profundo o tibial anterior. Estos son los responsables de la inervación sensitiva y motora de prácticamente toda la cara dorsal del pie (flexión dorsal).
El nervio tibial posterior es más voluminoso que el nervio ciático poplíteo externo, desciende por la parte posterior de la pierna, da origen al nervio safeno externo o nervio sural que es retromaleolar externo y termina pasando por detrás del maleolo interno, previamente da la rama nervio calcáneo y termina como nervio plantar interno y nervio plantar externo. Brinda la inervación sensitiva y motora a toda la parte posterior de la pierna y plantar del pie, (flexión plantar).

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El nervio ciático a través de sus colaterales, da inervación sensitiva y motora a los músculos de toda la cara posterior del muslo, la pierna y el pie, salvo la parte anterointerna de la pierna que está dado por el nervio safeno ramo terminal sensitivo del nervio femoral, única rama del plexo lumbar que sobrepasa el nivel de la rodilla.

 

Indicaciones

  • En trauma, ortopedia, cirugía vascular y procedimientos radiológicos.
  • El bloqueo es muy efectivo para analgesia y/o anestesia de la parte posterior e inferior de toda la pierna y el pie, puede estar indicado en analgesia pre o postoperatoria, en dosis única o con catéter.
  • Solo o asociado a otros bloqueos: femorocutáneo, obturador, femoral 3-1 o safeno.
  • En pacientes politraumatizados, moribundos y mal estado general sin impacto hemodinámico.
  • En pacientes bajo anestesia general sin relajación muscular y con neurolocalizador (controvertido).
  • En pacientes que no pueden soportar grandes bloqueos simpáticos.
  • Infecciones o traumatismos de columna lumbar.
  • Técnicas continuas.
  • Amputaciones y miembro fantasma.

 

Equipo

  • Técnica con neurolocalizador y ultrasonografía.
  • Marcador dermográfico, regla plástica milimetrada, guantes estériles.
  • Aguja aislada, 22G 4 inch (100 mm), 150 mm para la vía anterior.
  • Electrodo.
  • Jeringa de 20 ml.
  • Aguja 25G (habón).
  • Jeringa de 5 ml.
  • Técnica con búsqueda de parestesia.
  • Aguja 22 G subaracnoidea.
  • Jeringa de 20 ml.
  • Extensión tubuladura.
  • Aguja 25G (habón).
  • Aguja de 5 ml.
  • Probe curvo de más de baja frecuencia.
  • Gel estéril.

Técnicas
Existen varias vías de abordaje descriptas para el bloqueo del nervio ciático mayor, todas ellas se pueden realizar con la técnica de búsqueda de una parestesia. Es habitualmente referida como que "corre hacia el pie", y tiene características eléctricas (hormigueo).

Con neuroestimulador, que es la forma más adecuada y frecuente de realizarlo, se debe buscar la respuesta muscular de la contracción de los músculos isquitibiales, y/o flexión plantar, dorsal y/o inversión/eversión del pie.

Con ultrasonografía se requiere la correcta visualización del nervio. Las técnicas más utilizadas son:

  1. La técnica Clásica de Pauchet-Labat modificada por Winnie por vía posterior. 4-5
  2. La técnica Lateral de Ichiyanagi modificada por Guardini. 6-7
  3. La técnica por vía anterior de Beck, modificada por Chelly o Vloka. 8-9
  4. La técnica de Raj o en posición de litotomía.10
  5. La técnica de Mansour o bloqueo Parasacro.
  6. La Técnica de Franco o bloqueo subgluteo.


Estas pueden clasificarse de acuerdo a la estructura nerviosa que bloquean o a la topografía.

Segun Topografía

 

  • Posteriores: altos Parasacro

 

Medios: Pauchet-Labat/ Winnie/ Franco

Bajos:Raj

 

  • Anteriores: Beck/Chelly/Vloka/Corujo
  • Laterales: Ichiyanagui/Guardini/Vloka

 

 

Diferencias entre técnicas y consideraciones generales

El bloqueo clásico por la vía posterior descripto por Pauchet-Labat y modificado por Winnie, es fácil de aprender y realizar, siendo considerado el bloqueo del ciático estándar.

Las vías anterior y lateral son más difíciles de manejar y la única ventaja que presentan sobre la técnica clásica es que los pacientes no necesitan ponerse de costado para realizar el bloqueo.

La técnica de Raj es sencilla de realizar, el nervio es más superficial, es la técnica ideal para obesos extremos y con malos reparos anatómicos en la zona glútea y en aquellos pacientes con fracturas. Al poder permanecer en decúbito dorsal al igual que la vía anterior, es una alternativa a la técnica clásica.

La vía parasacra, bloquea además el obturador, el paciente se debe colocar de costado y es ideal para combinar con el femoral para analgesia y anestesia unilateral.11

Otra combinación lógica es el bloqueo compartimental del psoas (consistente para femoral, femorocutáneo y obturador) junto al bloqueo del ciático por la vía clásica aprovechando la posición en decúbito dorsal.12

 

  • El nervio ciático es un nervio profundo (7-12 cm).
  • Complejo en su conformación (lumbo-sacro).
  • El bloqueo del nervio ciático requiere de una adecuada marcación a nivel cutáneo.
  • Un cuidadoso control de la dirección de la aguja.
  • Es preferible realizarlo con neuroestimulación o ultrasonografía.
  • Es un bloqueo doloroso (7-8 EVA).


Su proximidad a vasos no compresibles en algunos de sus abordajes contraindica los mismos en pacientes bajo terapias antitrombóticas o coagulopáticos al igual que otros bloqueos.

Se administra oxígeno por vía nasal a 2L/min y pequeñas dosis intravenosas (IV) de opioides, para facilitar el posicionamiento y la realización del bloqueo, si la técnica es parestésica.

Con neuroestimulador o ultrasonografía, se puede administrar también midazolam y/o propofol.

No realizarlos bajo otro tipo de anestesia aun con la suficiente experiencia en técnicas regionales.

Cuando se obtiene o se provoca la parestesia adecuada o la respuesta muscular con ENP o una imágen adecuada con US se administran 20-30 ml de anestésico local:

Lidocaína 1,5% sin epinefrina para cirugía y bupivacaína o ropivacaína en diferentes concentraciones para analgesia postoperatoria.

Preferimos bupivacaína al 0,25% sin epinefrina, ya que con 0,5% el bloqueo motor puede ser superior a 24 h.13

Neuroestimulación

Se comienza a estimular con una frecuencia de 2 Hz, una intensidad de 5 mA, duración de pulso de 0,1 msec (total de corriente 500 nC); si el ENP lo permite es preferible comenzar con una duración mayor, por ejemplo: 0,3 mA (1500 nC).

Luego se va progresando con la aguja según técnica y la dirección establecida.

Una vez que se obtiene la primer RM Grado II, se detiene el avance, inmovilizando la aguja, disminuyendo la intensidad y más adelante,la duración del estímulo, es fundamental mantener siempre una RM Grado I o II para luego seguir avanzando.

De esta manera se sigue maniobrando (avanzando, parando, disminuyendo la intensidad y manteniendo una RM visible Grado I o II) hasta conseguir finalmente una RM Grado II con 0,5 mA y 0,1 msec (50 nC).

Respuesta motora del pie

  • Flexión plantar.
  • Flexión dorsal.
  • Inversión.
  • Eversión.

 



  • Combinaciones de las anteriores.

 

Aspiración negativa de sangre antes y durante la inyección.

Cese de la respuesta motora con la inyección.

No hay diferencia en cuanto a la efectividad del bloqueo a este nivel con respecto a la efectividad del bloqueo.

Preferimos inyectar con una RM grado 1 con 0.8 mA que desaparezca con 0.5 mA en lugar de la clásica con 0.5 mA que desaprece con 0.3 mA, hemos observado que los bloqueos son igualmente efectivos y nos permite estar teóricamente con la punta de la aguja más lejos del nervio.

Abordajes posteriores

  1. Bloqueo parasacro
  2. Abordaje Clásico Posterior de Pauchet-Labat
  3. Modificación de Winnie
  4. Técnica de Carlo Franco

 

1. Bloqueo Parasacro del Nervio Ciático

Introducción

Mansour20-21 describe el bloqueo del nervio ciático por la vía parasacra como una alternativa muy interesante a los abordajes clásicos de Pauchet-Labat y Winnie por la vía posterior. Este es un bloqueo fácil de realizar y de aprender. 22
En nuestra práctica diaria la hemos adoptado en forma rutinaria para analgesia post operatoria en los reemplazos de rodilla y ha desplazado al abordaje clásico del ciático, ya que presenta la gran ventaja de bloquear al nervio obturador, además de los nervios ciático mayor y menor.

Es la técnica descripta de bloqueo del ciático más proximal y es en realidad un verdadero bloqueo plexual de todo el plexo sacro, 23-24 que al combinarlo con un bloqueo femoral, brinda anestesia y analgesia de todo el miembro inferior en forma unilateral, 11 siendo los reparos anatómicos simples y fáciles de recordar.

Anatomía

El plexo sacro se forma por la unión del tronco lumbosacro (L4-5) con las raíces anteriores de los tres primeros nervios sacros (S1-S2-S3).
El tronco lumbosacro resulta de la unión de las raíces anteriores de la quinta lumbar con una rama que le envía la cuarta, desciende a la cavidad pélvica por delante de la aleta del sacro y de la articulación sacroilíaca hacia la escotadura ciática mayor. Se une a la rama anterior del primer nervio sacro (S1).
Las ramas anteriores de los nervios sacros salen por los agujeros sacros anteriores, la primera raíz cruza el borde superior del músculo piriforme, la segunda rama pasa por la cara anterior y la tercera rama pasa por el borde inferior, donde convergen y
se fusionan. El plexo sacro está en íntima relación con el plexo pudendo, se aplica a la cara anterior del piramidal y se encuentra recubierto por la aponeurosis pélvica que lo separa de los vasos hipogástricos y de las vísceras intrapélvicas. Da seis ramas colaterales y una rama terminal.

Colaterales


  1. Obturador interno.
  2. Piramidal.
  3. Glúteo superior.
  4. Gémino inferior.
  5. Gémino superior.
  6. Ciático menor.

 


Terminal

 

  1. Ciático mayor

Emergen de la pelvis por la escotadura ciática. Los nervios esplánicos (S2-S4), la porción terminal del tronco simpático, el plexo hipogástrico inferior y el nervio obturador se encuentran todos junto a los elementos del plexo sacro. La mayoría de los pacientes experimentan anestesia unilateral del perineo, por lo que el bloqueo parasacro representa un bloqueo del plexo sacro más que un bloqueo asilado del nervio ciático. Es de notar que a pesar de la íntima relación con el plexo pudendo y la vejiga, los pacientes no presentan retención urinaria ni debe ser sondado.

 

Equipo

  • Neurolocalizador.
  • Marcador dermográfico, regla, guantes estériles.
  • Aguja aislada, 22G 4 inch (100 mm).
  • Electrodo.
  • Jeringa de 20 ml.
  • Aguja 25G (habón).
  • Jeringa de 5 ml.

Técnica

  • Paciente con monitoreo estándar, vía intravenosa (IV) permeable en miembro superior, sedación y O2 nasal 2L/min.
  • Se debe colocar el paciente en decúbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba, y la pierna superior extendida y pasada por sobre la pierna inferior.
  • Se deberá identificar y marcar, con marcador de tinta indeleble, los reparos anatómicos:
  • el isquión en el punto más prominente y
  • la espina ilíaca posterosuperior también en su punto más notorio,
  • se traza luego una línea que una ambas eminencias óseas y a continuación
  • se marca un punto sobre esta línea, situado a una distancia de 6 cm o tres traveces de dedo, medida desde la espina ilíaca posterosuperior.

 

Región glutea izquierd

región glutea derecha

 

 

 

  • Se prepara la piel con alcohol yodado.
  • Con técnica aséptica se introduce, una aguja aislada de calibre 22G y 100 mm de longitud, en el punto marcado previamente,
  • con una dirección perpendicular a la piel y ligeramente hacia caudal, conectada a un neuroestimulador.

 

 

 

  • Es recomendable comenzar con una intensidad alta de 3 mA o más, una duración de 0,1 msec y una frecuencia de 2 Hz.
  • Habitualmente a los pocos cm de introducción, se consigue una contracción del glúteo por estimulación muscular directa que desaparece al seguir avanzando,
  • seguir en la dirección establecida hasta conseguir una respuesta muscular correspondiente al nervio ciático, se detiene el avance, se disminuye la intensidad y se vuelve a avanzar según técnica, hasta que se obtiene una RM Grado I, correspondiente al nervio ciático, (dorsiflexión o flexión plantar del pie y de los dedos) con una intensidad < 0,5 mA. Es importante no avanzar aún más la aguja a esa intensidad (0.5 mA) buscando una respuesta motora de una intensidad mayor ya que se puede penetrar el nervio sin conseguirlo.
  • En ese punto se inyecta la anestesia local. Habitualmente el nervio se encuentra a una profundidad de 6 a 7 cm y si no se obtuvo una RM, se hace contacto con hueso. Si se hace contacto óseo, se lo recorre modificando la dirección de la aguja hacia caudal hasta percibir una sensación como de caer en la escotadura ciática donde generalmente aparece coincidentemente la respuesta muscular correspondiente.
  • Se inyectan 20 ml de lidocaína al 1,5% con epiefrina 1:200.000 para cirugía y bupivacaína 0,25% - 0,5% o ropivacaina 0.5%. El tiempo de onset es corto para el nervio ciático y el nervio obturador. Aparentemente no hay diferencia en el onset, independientemente de la respuesta muscular obtenida. Sin embargo no existe aún la suficiente experiencia con esta técnica de abordaje del plexo. Se bloquea el obturador en el 93% de los pacientes.25

 




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  • Inyección única
  • Posición lateral con el miembro a anestesiar hacia arriba.
  • Espina ilíaca posterosuperior.
  • Tuberosidad isquiática.
  • A 6 cm de (EIPS) 22G 10mm, sagital.
  • 5 a 7 cm de profundidad.
  • Neuroestimulador < 0,5 mA, flexión plantar o dorsiflexión.
  • 30 ml xilocaína 1,5% con epi1:200.000.25
  • 20 ml bupivacaína 0,5% con epi. 1:200.000, analgesia postopertaria mayor a 17 h.
  • 20 ml bupivacaína 0,25% - 0,375% para combinado con 3-1.
  • 20 ml ropivacaina 0.2% o 0.5%, menor bloqueo motor.

 

Técnica continua

 

  • Con aguja 18G de neuroestimulación y catéter 18G, colocar catéter 15 cm.
  • Bupivacaína 0,125% con epi. 1:200.000.
  • Ropivacaina 0,2 a 0,5% sin epinefrina
  • Provee excelente anestesia quirúrgica para procedimientos por debajo de la rodilla.
  • 97% de éxitos26 sin suplementos.
  • 93% se bloquea el nervio obturador.
  • Bloqueo simpático unilateral.
  • En combinación con el bloqueo femoral o con el bloqueo del nervio safeno.

2. Abordaje Clásico Posterior de Pauchet-Labat

 

Victor Pauchet fue el maestro de Anestesia Regional de Gastón Labat en Paris, y quien describe por primera vez el bloqeo del nervio ciático en su libro en el año 1920.

[MEDICO.jpg]

Posteriormente gracias a que Labat popularizó la anestesia regional en Estados Unidos ya que fue el fundador de la ASRA y publicó una obra muy similar a la de Pauchet, se conoció este abordaje como la Técnica de Labat.

Touhy recomienda la "Posición de Sim's": el paciente en decúbito lateral, con el nervio ciático a bloquear hacia arriba, el tórax ligeramente inclinado hacia adelante, el muslo flexionado sobre el tronco con un ángulo de aproximadamente 130º-140º, la rodilla flexionada 90 grados

El talón descansa sobre la rodilla de la pierna contralateral; en esta posición el eje del fémur pasa por la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). En el caso de no poder flexionarla, dicha pierna puede estar extendida.


Con el marcador dermográfico se traza una línea que une la espina ilíaca póstero-superior con el punto medio del trocánter mayor (representa a nivel cutáneo el borde cefálico del músculo piriformes), y una segunda línea de 4 cm de longitud desde el punto medio de la línea anterior en forma perpendicular.

El final de esta línea perpendicular es el punto de punción para la Técnica Clásica de Pauchet-Labat.

3. Modificación de Winnie

Alon Winnie, aduciendo que estos reparos eran muy vagos, traza una tercera línea, que une: el punto medio del trocánter mayor, con la punta del coxis o con el hiato sacro.

 

  • Del punto medio de la primera línea, se prolonga la línea perpendicular, hasta que se encuentra, cortando la tercera línea (trocánter coxis).

 

  • Esta intersección marca el punto de entrada de la aguja.

 

 

  • Se prepara la piel de la zona con una antisepsia estricta.
  • Se realiza un habón en el sitio de punción.
  • La mano que no sostiene la aguja debe presionar firmemente la región para disminuir la distancia piel-nervio.
  • La dirección de la aguja debe ser perpendicular a la piel,
  • la punta debe estar orientada hacia la sínfisis púbica.

 

 

 

  • El nervio se encuentra a una profundidad promedio de 7 cm de la piel.
  • Si la técnica es parestésica, esta es referida hacia el pie. Esta parestesia, se debe diferenciar de una sensación dolorosa local que se produce si se contacta el periostio de la sínfisis del pubis.
  • Con neuroestimuladador, se avanza en igual dirección, con una intensidad de 3 mA, 0,1 o 0,3 ms y 2 Hz.
  • La primera respuesta que aparece habitualmente es la contracción de los músculos glúteos,
  • se continúa avanzando muy lentamente, primero desaparece la contracción y luego se manifiestan las RM propias del estímulo del ciático; puede ser de los músculos isquitibiales en el muslo, de la parte posterior de la pierna, del tobillo y/o del pie.
  • Se detiene el avance de la aguja y se disminuye la intensidad de la corriente a 1 mA.
  • Habitualmente desaparece toda respuesta muscular.
  • Se vuelve a avanzar hasta conseguir la respuesta muscular correspondiente al nervio ciático. Cuando esto se logra, se detiene nuevamente el avance de la aguja y se disminuye la intensidad a 0,5 mA.
  • Se vuelve a avanzar o no (dependiendo de la RM) hasta obtener la contracción de los músculos isquitibiales, del tobillo y/o del pie Grado I o II con 0,5 mA y 0,1 msec, generalmente a una profundidad de 6 a 8 cm.


Se inyecta previa aspiración negativa para sangre, una dosis de prueba de 2ml de anestésico local, si no hay dolor y desaparece la respuesta muscular, se inyecta el resto de la dosis de anestesia local sin resistencia y en forma fraccionada.
La ventaja de este abordaje sobre la vía anterior, es que se bloquean, también, el nervio pudendo y el nervio ciático menor, por lo que la hace útil para tolerar el manguito hemostático cuando se asocia al bloqueo 3-1 para la cirugía unilateral del miembro inferior. El bloqueo demora en instalarse entre 20 a 40 minutos (es el nervio más grande de la economía).
Se debe utilizar anestesia local sin epinefrina, debido a que a la peculiar irrigación del nervio se le suma la posible compresión y estiramiento del mismo durante el período postoperatorio, agravándose la isquemia. Con 20 ml de lidocaína al 2% sin epinefrina dan como resultado 20 minutos de onset, 5 a 6 h de anestesia y 8 h de analgesia. La bupivacaína al 0,5% o la ropivacaina a igual concentración, comienzan su acción a los 30 minutos, la duración de la anestesia es de 8 a 16 h y una analgesia de 17 a 48 h. Se pueden realizar técnicas continuas.

4. Técnicas Antropométricas de Franco

En su larga trayectoria, el nervio ciático ofrece múltiples sitios para su bloqueo, siendo los más habituales a nivel proximal en la región glútea, a nivel subglúteo, y en la región poplítea. En esta sección nos ocuparemos del bloqueo ciático en las regiones: glútea y subglútea según las ha descripto Carlo Franco.

Técnica de bloqueo ciático a nivel glúteo a 10 cm de la línea media.

Fundamentos anatómicos

En su trayectoria en la región media del glúteo, donde la mayor parte de los abordajes glúteos son hechos, incluido el clásico, el nervio ciático tiene una relación íntima con el lado lateral de la tuberosidad isquiática.



Esta estructura ósea (tuberosidad isquiática) es la que determina la distancia con respecto a la línea media a la cual el nervio ciático transcurre en el glúteo.

Como la tuberosidad isquiática es una parte fija de la pelvis, significa que la distancia entre el nervio ciático y la línea media también es fija en los adultos y no está influenciada por la cantidad de tejido blando que se puede acumular en el glúteo; la
posición del nervio ciático en un individuo determinado, es proporcional al esqueleto del mismo y no al tamaño de su glúteo.

En sus estudios antropométricos Franco determinó que en cadáveres adultos la distancia entre el punto medio del nervio ciático y la línea media correspondía más o menos a 10 cm, con una muy pequeña fluctuación entre diferentes individuos.



Fig.19

Posición del paciente

 

  • Esta técnica se debe realizar de preferencia en decúbito lateral. De esta forma es usualmente más fácil para el paciente y ahorra tiempo.
  • El paciente flexiona ligeramente ambas caderas y las rodillas simétricamente, sin rotación anterior.
  • De este modo, la línea media del paciente es paralela con la cama.

 

Fig.20
Reparos anatómicos

 

  • El reparo anatómico usado en esta técnica es el surco interglúteo, reparo evidente y objetivo en todos los pacientes.
  • El punto de inserción de la aguja es identificado a 10 cm lineales de la línea media, en la región glútea media.
  • Es importante destacar que la medición es lineal descartando cualquier convexidad del glúteo dada por tejidos blandos.

 


Fig.21

Tipo de aguja y parámetros del nervio estimulador

 

  • Habitualmente una aguja de 22-G y 10 cm es suficiente para realizar esta técnica, pero en ocasiones una de 15 cm se hace necesaria.
  • Se usa una aguja de bisel corto y aislado para conectar a un neuro- estimulador que se programa para producir una magnitud de corriente de 1-1,5 mA, duración de pulso de 0,1 msec (100 msec) y una frecuencia de 1-2 Hz.
  • Se inserta la aguja de bloqueo paralela a la línea media.

 

Fig.22

  • Usualmente se puede observar una contracción local del glúteo. Esta contracción local se mantiene mientras la aguja atraviesa la masa muscular del glúteo mayor. Cuando la punta de la aguja alcanza la cara profunda de este músculo, el twitch muscular desaparece.
  • El nervio ciático se encuentra a más o menos 1-2 cm de la cara profunda del glúteo mayor.
  • La localización del nervio ciático se manifiesta por una contracción rítmica de los gemelos y/o del pie en flexión, extensión, rotación interna o rotación externa.
  • Cualquiera de estas respuestas distales es igualmente válida.
  • Se baja gradualmente la magnitud de la estimulación y si es necesario se corrige ligeramente la posición de la aguja. Con una respuesta aún visible a 0,5 mA comenzamos una lenta inyección.

Anestésico local y volumen

  • Si el bloqueo es para anestesia quirúrgica habitualmente preferimos usar alrededor de 30 mL de mepivacaína al 1,5% con 1:400000 de epinefrina.
  • Esta masa anestésica provee anestesia quirúrgica por cerca de 3 - 4 horas.
  • Si mepivacaína no está disponible puede usarse la misma concentración y volumen de lidocaína.
  • Si el bloqueo es para analgesia postoperatoria es preferible usar 20 mL de ropivacaína al 0,2%, y si esta no está disponible, se puede usar el mismo volumen de 0,25% de bupivacaína.

Abordajes Subgluteos

Introducción

Se denominan como tales a aquellas técnicas que bloquean al nervio a su salida de la masa muscular glútea, en relación lateral al tendón del bíceps y la tuberosidad isquiática y medial al trocánter mayor femoral.

A este nivel es de fácil realización ya que el nervio se encuentra más superficial que a nivel glúteo, de los abordajes clásicos pero aún cubierto por el glúteo mayor.

Fig.25

Describiremos como Técnicas Subglutea la Técnica de Raj en decúbito dorsal que también puede ser entendida como un abordaje posterior por algunos autores, como una variante de decúbito (de supino a lateral) de la descripción original de Raj y la Técnica Atropométrica descripta por Carlo Franco.

 

Técnica de Raj

Posición

Paciente en posición supina, la cadera se flexiona lo más posible entre 90º y 120º, la pierna se mantiene flexionada a la altura de la rodilla a 90º, sostenida por un ayudante.

Técnica

  • Se traza una línea que va desde la parte más prominente de la tuberosidad isquiática hasta el borde superior del trocánter mayor,
  • en el punto medio se introduce la aguja perpendicular a la piel, con neuroestimulador aguja 22 G de 9 cm.
  • Se avanza lentamente, se comienza con una corriente de 2 mA y se inyecta con estímulo de menos de 0,5 mA,
  • se obtiene flexión plantar o dorsiflexión del pie a una profundidad de 4 a 6 cm.
  • Volumen de anestesia local: 18 a 20 ml.

 

 


Fig.39

Esta técnica es rápida y fácil de realizar, el nervio con esta posición se hace más superficial, lo que la hace más fácil en obesos, en pacientes con pobres reparos anatómicos, en moribundos, y politraumatizados.

 

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Técnica de Raj en decúbito lateral

Se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear arriba.


 

  • Tomamos como reparos óseos el trocánter mayor y el isquion ipsilaterales.
  • Trazamos una línea entre ambas referencias óseas, la cual es dividida en tres segmentos iguales.



  • El sitio de punción corresponde a la unión de los dos segmentos externos con el interno.




Con una aguja de neuroestimulación de 50-100 mm según el panículo adiposo del miembro a bloquear, comenzamos a estimular con una corriente de 2mA 2 Hrz y se inyecta con estimulo de 0.5 mA, si se obtiene flexión plantar o dorsiflexión del pie a una profundidad de 4 a 6cm como ya comentamos anteriormente descartamos la respuesta proximal (isquiotibiales) ya que no se considera adecuada.
Recordemos también que en un gran porcentaje de casos (mayor al 76%) el nervio femorocutáneo posterior escapa a este tipo de abordaje dejando la cara posterior del muslo con inervación sensitiva persistente.

 

Es importante considerar que a este nivel anatómico el nervio ciático se encuentra más expuesto a los fenómenos de potencial vulnerabilidad.

Técnica Subglutea de Franco

Bloqueo Subglúteo a 10 cm de la línea media

  • Esta simple técnica ya descrita en el glúteo puede realizarse de modo similar a nivel subglúteo.
  • El paciente posiciona en decúbito lateral, con el lado a bloquear hacia arriba.
  • Una medición lineal de 10 cm es hecha a partir de la línea media a nivel del surco subglúteo.

 


Fig.23

  • La aguja se inserta paralela a la línea media, pasando por el glúteo mayor y la parte proximal de la porción larga del bíceps.
  • Una vez que el nervio ciático es alcanzado, la técnica se realiza de manera similar a la descrita anteriormente.
  • Habitualmente consideramos que una respuesta de los músculos isquiotibiales no es una respuesta satisfactoria porque podría indicar estimulación de las ramas motoras ya desprendidas del tronco ciático.
  • Una ligera reorientación de la aguja hacia el lado lateral encontrará una porción más medial del nervio ciático ofreciendo una mejor posibilidad de éxito con el bloqueo.

 



Fig.24

Debemos considerar que el borde inferior del glúteo mayor cruza el pliegue subglúteo diagonalmente cubriendo la parte más proximal del muslo posterior antes de insertarse en el tracto iliotibial. En consecuencia, el nervio ciático a nivel del pliegue subglúteo está aún cubierto superficialmente por el músculo glúteo mayor, pero la cubierta de tejido graso a este nivel es menor que a nivel más proximal. El único nivel en su trayectoria en el cual el nervio ciático es subcutáneo es en el hueco poplíteo.

El nervio femorocutáneo posterior (inervación sensitiva del muslo posterior) transcurre a este nivel por encima (superficial) del plano muscular y de la fascia. Como consecuencia, un bloqueo ciático a nivel subglúteo (por debajo de la fascia) no produce anestesia de la cara posterior del muslo en la mayoría de los casos.

Según Franco, sólo alrededor del 20% de los pacientes acusan anestesia de ésta área dentro de 30 minutos después de un bloqueo subglúteo. En estos casos, la anestesia del muslo posterior se debe muy probablemente a la migración proximal del anestésico local alcanzando el punto en que ambos nervios comparten el mismo plano anatómico.
Por lo tanto, se puede afirmar que el bloqueo ciático a nivel subglúteo produce una anestesia sensorial similar a la producida por el bloqueo poplíteo, más la anestesia motora de los músculos isquiotibiales.

Complicaciones

Puede aparecer dolor en el sitio de punción y pequeños hematomas. Disestesias en el territorio ciático parecen ser reportadas más frecuentemente con cualquier bloqueo ciático que con otros bloqueos. Usualmente desaparecen en un par de semanas.

Abordajes Anteriores

  • 1. Técnica de Beck
  • 2. Técnica de Chelly
  • 3. Técnica de Vloka
  • 4. Técnica Mediofemoral de Corujo

1. Técnica de Beck

  • Es especialmente útil en pacientes politrumatizados que no se pueden colocar en la posición clásica de Sim's.
  • Con este abordaje, se bloquea el ciático por debajo del sitio de la punción, por lo que los pacientes no tolerarán el torniquete a nivel de la raíz del muslo.

 


Fig.29

Posición

Decúbito dorsal con la pierna en posición neutra.

Técnica

Se toma como referencia el ligamento inguinal, desde la espina ilíaca ánterosuperior hasta el tubérculo pubiano del pubis se dibuja una línea que una estos dos puntos.

 



  • Se divide la línea en tres partes iguales. Paralela a la primera línea, y a la altura de la parte prominente y palpable del trocánter mayor, se dibuja otra línea.
  • En la unión del tercio medio con el tercio interno de la primera línea se marca un punto y se dibuja una línea perpendicular que corta la línea paralela que pasa por el trocánter.9

 


Fig.31 a Fig.34

  • Se prepara la piel asépticamente.
  • En este punto se introduce una aguja aislada de bisel corto y 150 mm, perpendicular a la piel, no se debe usar la aguja de 100 mm.
  • Se enciende el ENP y se avanza en profundidad, y ligeramente, hacia la arteria lateral con 1 mA y 0,1 msec 2Hrz. Frecuentemente se obtiene RM del nervio femoral o de sus ramas que deben ser evitadas moviendo la aguja hacia el lado medial; una vez superado esto, se aumenta la intensidad a 3 mA.(efecto sonar).
  • Se avanza aproximadamente unos 5 a 7 cm más, hasta que se obtenga o una respuesta motora con 0,5 mA o una parestesia .
  • La mejor respuesta es la distal, flexión plantar o flexión dorsal del pie Grado II.
  • También es dable hacer contacto con el fémur, en estos casos se retira 3 o 4 cm la aguja y se redirige hacia el lado medial. Una maniobra útil es la rotación del pie hacia adentro. Si se vuelve a hacer contacto óseo retirar la aguja hasta la piel y volver a repetir los pasos dirigiendo la aguja hacia el lado medial 1 cm.
  • Con esta técnica no se bloquea el nervio ciático menor por lo que si se usa manguito neumático, provocará dolor en el muslo.

 

2. Técnica de Chelly

  • Los autores de esta técnica 14 argumentan que los reparos son más fáciles que la técnica de Beck.
  • El paciente debe colocarse en posición decúbito dorsal.
  • Se marca el borde inferior de la espina ilíaca anterosuperior y el ángulo del borde superior de la sínfisis del pubis,
  • se traza una línea que une ambos reparos anatómicos,
  • en el punto medio se traza una línea perpendicular de 7,5 cm a 8 cm de longitud hacia el lado distal.

 

 

 

  • Se prepara la piel en forma aséptica.
  • Se introduce perpendicularmente a la piel una aguja de 15 cm conectada al neuroestimulador y se avanza con una intensidad de 1 mA, 0,1 msec y 2 Hz.
  • Usualmente existe estimulación del nervio crural (ascenso y descenso de la rótula), por lo que se redirige la aguja hacia la arteria lateral hasta que la RM desaparece
  • Una vez superado el nervio femoral se introduce la aguja 3 cm y se aumenta la intensidad a 3 mA.
  • A una profundidad de 9 a 15 cm se comienzan a evidenciar respuesta muscular del pie flexión plantar (tibial posterior), flexión dorsal (tibial anterior o peroneo profundo) y eversión (musculocutáneo o peroneo superficial).
  • La aguja se reorienta hasta obtener respuesta muscular con < 0,5 mA y 0,1 msec.
  • Se inyecta la anestesia local.
  • No es necesario identificar el trocánter mayor, como con la técnica descripta anteriormente, ventaja que la hace ideal por tener menos reparos anatómicos a tener en cuenta, especialmente en pacientes obesos.

3. Modificación de Vloka: vía anterior15-16

  • Es más simple que las técnicas anteriores, los reparos anatómicos son fáciles de identificar aún en pacientes obesos.
  • Tiene igual posición, indicaciones, materiales, agujas y se utiliza igual volumen y concentración de anestesia local, que los abordajes anteriores.
  • Se marca la línea del pliegue inguinal.
  • Se marca el latido de la arteria femoral en el punto en que cruza la línea anteriormente marcada, se dibujan ambos lados de la arteria (lateral y medial).
  • Se traza una línea perpendicular a la línea del pliegue, de 4 a 5 cm de longitud, que nace en el punto en que la línea lateral del latido de la arteria femoral se une con la línea del pliegue inguinal.
  • El resto del procedimiento es igual a las técnicas de Chelly y Beck.

 

Fig.38

En todos los abordajes anteriores, teniendo en cuenta que son técnicas generalmente usadas para cirugías de ortopedia y traumatología ,es de gran utilidad el apoyo radioscópico para identificar el trocánter menor como reparo de utilidad durante la ejecución de este tipo de bloqueos. También, con el advenimiento de la US pueden efectuarse bajo el control ecográfico usando sondas curvas de hasta 15 Mhrz de gran penetración.

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4. Técnica Anterior Mediofemoral de Corujo

Técnica descripta por el Dr Alejandro Corujo de Montevideo, Uruguay (aún no publicada).

 

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Abordajes Laterales

1. Técnica de Ichiyanagi

Abordaje lateral de Ichiyanagi modificado por Guardini

Posición

Paciente en posición supina, pierna en posición neutra y ligera rotación interna con almohada debajo de las rodillas.

Técnica

Se realiza un habón térmico, 1 cm por detrás del punto de máxima prominencia del trocánter mayor y 3 cm a distal siguiendo el borde posterior del fémur. Colocando la mano por debajo del paciente a esa altura, se palpa el borde de la tuberosidad del isquión, con una aguja 22G de 15 cm y neuroestimulador. Luego, se avanza perpendicular a la piel en profundidad, y ligeramente posterior, hasta obtener la máxima estimulación con la mínima corriente < 0,5 mA. Se obtiene respuesta motora tibial (flexión plantar) o peronea (dorsiflexión/eversión); colocar dosis de prueba e inyectar el remanente.
Cuando se busca parestesia, es la técnicas más difícil. Si bien el nervio es grande, por lo general es achatado o acintado, haciéndose difícil contactarlo por esta vía.

 


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Ultrasonografía del nervio ciático

Técnica por ultrasonido

Autores: Dr. Fernando Cacheiro, Dr. Pablo Lassalle, Dr Diego Sosa Yunes

Anatomía ultrasonográfica

Observe en las imágenes la ubicación del transductor.

 

 

 

 


Fig.52 a Fig.54

Técnica

 

  • Paciente en posición de Sims o decúbito Prono.


Fig.55

  • Asepsia de la zona.


Fig.56

  • Colocación de campos estériles

 

Fig.57

Fig.58

  • Se ubica el transductor (lineal o curvo de baja frecuencia 5 a 10 MHz según contextura física) en el pliegue subglúteo, sobre los músculos Bíceps femoral y semitendinoso.


Fig.59

  • Inmediatamente lateral al complejo muscular formado por los músculos Bíceps femoral y semitendinoso (estructura hipoecogénica), se encuentra el nervio ciático.
  • El mismo tiene una apariencia hiperecogénica de forma oval o triangular. Sobre el nervio se ubica el músculo glúteo mayor.

 


Fig.60

Fig.61

  • Se realiza el bloqueo en el sitio donde se obtiene la mejor imagen del nervio.
  • Se infiltra el sitio de punción con lidocaína al 1%.


Fig.62

 

Fig.63

  • Se ingresa de lateral a medial con una aguja de 100 mm utilizando una técnica en plano (en dirección paralela al haz de ultrasonido) visualizándola como una línea blanca hiperecogénica.

 

 


Fig.64 a Fig.67

  • Se administra la solución anestésica local con la intención de rodear circunferencialmente al nervio. Esto muchas veces es dificultoso por la profundidad a la cual se encuentra esta estructura y por sus características anatómicas.


Fig.68

 

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Tips

  • Los músculos Biceps femoral y semitendinoso se insertan en la tuberosidad isquiática y conforman un grupo muscular fácilmente identificable.Otra opción posible, es ubicar al nervio cerca del hueco poplíteo y trasladar el transductor bajo visión directa del nervio hasta la región subglutea.
  • Se debe ejercer presión del transductor sobre la piel para lograr una mejor imagen.

 

Consideraciones

Cambios fisiológicos: Anestesia y analgesia en el territorio del nervio ciático.
Bloqueo simpático

Prevención de las complicaciones

Técnica aséptica estricta.
Aspiración previa a la inyección.
Uso del neuroestimulador.
No sobredosificar el anestésico local.

Manejo de un bloqueo no satisfactorio

Si el tiempo lo permite, repetir el bloqueo.
Se puede suplementar.
Usar una técnica alternativa.

Contraindicaciones

Anticuagulación
Septicemias.
Infección local.
Injuria reciente en el sitio de inyección.

Complicaciones

Neuropatía.
Toxicidad sistémica.

La duración de los bloqueos en el miembro inferior, son el doble de la duración de los bloqueos del miembro superior. Es preferible administrar menor volumen de anestesia local y más concentrada, que mayor volumen menos concentrado.

Algunos investigadores recomiendan una técnica de inyección doble que mejoraría el porcentaje de éxitos17 ya que los componentes individuales pueden transcurrir en fascias separadas desde su origen. Sin embargo, no es muy aconsejable administrar inyecciones múltiples habiendo inyectado anestésico local. antes en el mismo punto de entrada. También existe variabilidad en el trayecto por el miembro inferior.18 No es poco común que la latencia del bloqueo para la inervación cutánea sea prolongada y que haya segmentos perdidos, si el cirujano desea comenzar puede infiltrar la piel con otro anestésico local y comenzar.

Existe una técnica "transrectal" 19 que puede ser de utilidad sólo ocasionalmente y en algún paciente donde los otros abordajes sean muy difíciles.

Una respuesta muscular Grado 2 (brusca) del pie y/o dedos, flexión plantar, flexión dorsal, eversión o combinaciones, evocada con < 0,5 mA es considerada como "gold Standard" o punto final.

Al ser tan largo, puede ser bloqueado virtualmente en cualquier punto, por lo tanto si es necesario el procedimiento, puede ser repetido fácilmente a distal de la inyección inicial.

Es recomendable que el talón esté correctamente acolchado mientras dure el bloqueo por la posibilidad de escaras por decúbito.

 

 

Bibliografía

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